為方便醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算，10月21日，市人力社保局印發(fā)了《關(guān)于急診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷和糖尿病門診特定病種重新登記有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2013〕76號(hào)），自2013年11月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付信息系統(tǒng)實(shí)行24小時(shí)不間斷運(yùn)行，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要滿足參保人員全天候（含夜間和節(jié)假日）聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，同時(shí)，急診就醫(yī)留院觀察并轉(zhuǎn)住院治療，以及急診留觀期間病故的，在轉(zhuǎn)住院或病故前7日內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。此外，已經(jīng)糖鑒中心門特資格認(rèn)定的糖尿病患者，除醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要復(fù)鑒的外，不在重新鑒定登記，長(zhǎng)期有效。本期醫(yī)保?？汀锻ㄖ穬?nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。

    本次政策調(diào)整的基本考慮是什么？

    答：本次政策調(diào)整的內(nèi)容主要涉及兩方面：一是關(guān)于急診刷卡問題。從2004年我市逐步推開刷卡結(jié)算工作以來，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)一直具備急診刷卡的功能，但是由于急診診療行為有其特殊性，急診之后有可能轉(zhuǎn)入住院。為減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，現(xiàn)行政策規(guī)定，對(duì)于急診后轉(zhuǎn)入住院的，住院前7天的急診留院觀察（以下簡(jiǎn)稱急診留觀）費(fèi)用可以按照住院待遇報(bào)銷。如參保人員急診刷卡結(jié)算后又轉(zhuǎn)住院治療的，醫(yī)院需要向參保人員作相關(guān)費(fèi)用特別處理，造成參保人員報(bào)銷手續(xù)上的不便。本次政策調(diào)整，在對(duì)結(jié)算系統(tǒng)作大幅度改造的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了報(bào)銷流程，徹底解決急診刷卡報(bào)銷問題。

    關(guān)于簡(jiǎn)化糖尿病門特鑒定流程問題。加強(qiáng)糖尿病門特鑒定是防止基金浪費(fèi)的一項(xiàng)重要舉措。政策實(shí)施后，剔除了虛假糖尿病門特，追回了大量醫(yī)保資金。實(shí)踐證明，加強(qiáng)糖尿病門特的準(zhǔn)入管理是十分必要的，得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。目前，第一輪鑒定工作基本完成，糖尿病門特鑒定和登記確認(rèn)工作已經(jīng)納入正軌。為了方便參保人員看病就醫(yī)，結(jié)合糖尿病診斷治療的實(shí)際，本次政策調(diào)整進(jìn)一步簡(jiǎn)化了辦事流程，取消了鑒定登記后兩年期滿重新登記的程序。

    醫(yī)保支付系統(tǒng)是什么？如何保證24小時(shí)都能夠滿足刷卡報(bào)銷的需要？

    答：通俗的說，醫(yī)保支付系統(tǒng)包括兩部分，一部分是市人力社保局建立的、覆蓋全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由信息部門統(tǒng)一管理的信息系統(tǒng)，24小時(shí)不間斷運(yùn)行；另一部分是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建的內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，通過專門的接口與市人力社保局信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息交換和共享。參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，相關(guān)數(shù)據(jù)將通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自建系統(tǒng)上傳到全市的大系統(tǒng)。

    本次政策調(diào)整要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建的內(nèi)部信息系統(tǒng)也要實(shí)現(xiàn)24小時(shí)不間斷運(yùn)行（包括夜間和節(jié)假日），以滿足參保人員全天候聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的需求，切實(shí)方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。

    急診刷卡就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

    答：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，按照門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)刷卡結(jié)算。即職工醫(yī)保門診起付線以上、最高支付限額以下部分，在三、二、一級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷55%、65%、75%；居民醫(yī)保門診起付線以上最高支付限額以下部分，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%.急診患者刷卡結(jié)算時(shí)，為什么要加注急診標(biāo)識(shí)？患者需要做什么嗎？

    答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理刷卡就醫(yī)結(jié)算時(shí)，由醫(yī)院通過信息系統(tǒng)對(duì)相關(guān)費(fèi)用加注急診標(biāo)識(shí)，目的是區(qū)別于其他費(fèi)用，便于辦理報(bào)銷?；颊弑救瞬恍枰k理任何手續(xù)。醫(yī)院留存票據(jù)藍(lán)聯(lián)，票據(jù)紅聯(lián)交患者。

    參保人員急診留觀并轉(zhuǎn)住院治療的，急診留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

    答：參保人員急診留觀并轉(zhuǎn)住院治療，以及急診留觀期間亡故的，在轉(zhuǎn)住院或亡故前7日內(nèi)發(fā)生的已經(jīng)按照門（急）診結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可以重新申請(qǐng)按照住院待遇報(bào)銷，急診留觀差額費(fèi)用由社保中心通過單位撥付給個(gè)人，或通過協(xié)議銀行直接撥付到個(gè)人的社發(fā)賬戶。

    申請(qǐng)急診留觀醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算？

    答：急診留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，與住院醫(yī)療費(fèi)用合并執(zhí)行，只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。即職工醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院，三級(jí)醫(yī)院1700元、二級(jí)醫(yī)院1100元、一級(jí)醫(yī)院800元；居民醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院500元。

    急診留觀醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)按照住院待遇報(bào)銷的渠道是什么？

    答：由參保患者或家屬歸集整理急診留觀的醫(yī)療票據(jù)紅聯(lián)。其中，參加職工醫(yī)保的在職和退休人員，有工作單位的，由用人單位負(fù)責(zé)向參保所在區(qū)縣社保分中心申報(bào)；沒有工作單位的，由個(gè)人直接向參保所在區(qū)縣社保分中心申報(bào)。參加居民醫(yī)保的，屬于街鎮(zhèn)鄉(xiāng)勞動(dòng)保障服務(wù)中心參保人員，向參保所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)勞動(dòng)保障服務(wù)中心申報(bào)；屬于學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)參保人員，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參保所在區(qū)縣社保分中心申報(bào)。

    如果急診患者忘記攜帶社會(huì)保障卡，能否刷卡結(jié)算？

    答：如果參保患者忘記攜帶社會(huì)保障卡，或者醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，而后再按照墊付醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序申請(qǐng)報(bào)銷。

    急診墊付醫(yī)療費(fèi)如何申報(bào)報(bào)銷？

    答：急診墊付醫(yī)療費(fèi)與其他墊付費(fèi)用的報(bào)銷渠道一致，即參保職工和退休人員通過用人單位向社保分中心申報(bào)，其中沒有工作單位的直接向社保分中心申報(bào)。通過街鎮(zhèn)鄉(xiāng)勞動(dòng)保障服務(wù)中心參保的居民直接向街鎮(zhèn)鄉(xiāng)勞動(dòng)保障服務(wù)中心申報(bào)，通過學(xué)校參保的學(xué)生兒童由學(xué)校負(fù)責(zé)向社保分中心申報(bào)。

    經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按以下流程辦理，參保分中心受理本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工參保人員急診留觀費(fèi)用申報(bào)，街鎮(zhèn)勞服中心受理轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人員急診留觀費(fèi)用申報(bào)。在患者出院結(jié)算后，且留觀轉(zhuǎn)住院或亡故時(shí)間滿15天后，分中心或街鎮(zhèn)勞服中心在醫(yī)保支付系統(tǒng)登陸“急診留觀費(fèi)用確認(rèn)”界面，輸入患者身份證號(hào)碼調(diào)取7日內(nèi)的急診加標(biāo)費(fèi)用信息，其中屬于急診留觀費(fèi)用加注“急診留觀”標(biāo)識(shí)。街鎮(zhèn)勞服中心確認(rèn)急診留觀費(fèi)用信息后，將信息上傳至轄區(qū)社保分中心。

    已經(jīng)辦理糖尿病門特鑒定登記的參?；颊?，是否還需要復(fù)查鑒定重新登記？

    答：經(jīng)糖尿病門診特定病種鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，確認(rèn)為糖尿病門診特定病種的患者，其鑒定登記2年有效期調(diào)整為長(zhǎng)期有效，除醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要復(fù)鑒的外，不再通過復(fù)鑒重新登記門診特定病資格。

    上述政策從什么時(shí)間開始施行？

    答：自2013年11月1日起施行。