在中國的醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療保險是最重要的組成部分，其在保障參保人員的身體健康及抵御因疾病而致貧的風(fēng)險方面發(fā)揮著不可替代的作用。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，近20年來，中國醫(yī)保基金年總支出費用平均年增長幅度為19%，而同一時期國內(nèi)GDP平均年增長幅度只有11%。面對如此之高的增長率，政府難以長期承受。同時隨著人口的老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新等因素出現(xiàn)，也帶動了醫(yī)療成本的持續(xù)增高，“看病難、看病貴”這一社會問題日益凸顯。因此，運用合理的手段來控制醫(yī)療費用的快速增長勢在必行。

醫(yī)保費用控制面臨的問題

（一）基金支出壓力增大。據(jù)統(tǒng)計，近年來，天津市參保人員醫(yī)療保險住院人次、住院醫(yī)療費、統(tǒng)籌基金支出等均呈逐年上升趨勢。探析深層原因主要有兩個方面：一是隨著醫(yī)療保險制度的確立，醫(yī)保覆蓋范圍逐年擴(kuò)大，帶動醫(yī)療費用及統(tǒng)籌支付金額增加；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，間接帶動醫(yī)療費用的增長，特別是三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此控制三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用是關(guān)鍵。

（二）支付方式有待完善。目前，天津市對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用的支付方式主要采取總額預(yù)付制、按服務(wù)項目付費、按病種付費三種結(jié)算模式。天津市自2004年起選取部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施總額預(yù)付制的試點。部分試點醫(yī)院醫(yī)療費用迅猛增長的態(tài)勢得到抑制，統(tǒng)籌基金的支出也得到有效降低。但轉(zhuǎn)也有一定的負(fù)面作用。

相較之下，采用按服務(wù)項目付費的支付方式，醫(yī)療費用的增長速度較快，而實行按病種付費的方式的，較好地控制醫(yī)療費用的增長，減少醫(yī)保基金的支出,但按服務(wù)單元付費目前只運用到精神病病種的費用支付上，范圍太小。今年以來實行的基金總額預(yù)算管理為全面推進(jìn)醫(yī)保付費制度改革打開了突破口，奠定了深化完善的基礎(chǔ)。

（三）審查機(jī)制存在弊端。無論對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行怎樣的付費機(jī)制，醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療費用時，都會留存一部分預(yù)留考核金。但在考核的評審打分環(huán)節(jié)，經(jīng)常會出現(xiàn)評審不嚴(yán)，模糊打分的情況；在支付考核預(yù)留金方面，嚴(yán)格依照評分標(biāo)準(zhǔn)按比例支付，還有所欠缺，因此影響了審查機(jī)制對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的警示作用，這也是今年實行的基金總額預(yù)算管理需要借鑒的。

同時在確定服務(wù)項目合理性時，審核人員要依據(jù)個人醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)驗和其它因素對某些醫(yī)療費用是否支付予以判斷。沒有統(tǒng)一的權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)，審核人員的“自由裁量權(quán)”過大，因此在實際操作中，往往也會因為醫(yī)療行為的復(fù)雜性，讓醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因費用的合理性問題產(chǎn)生分歧。