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患者 醫(yī)保干嘛設(shè)這么多關(guān)卡
山西省呂梁市文水縣的張先生帶妻子到北京看病時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)并不是他首要考慮的事情。
去年年初，張先生37歲的妻子一側(cè)乳房突然長(zhǎng)出很多硬塊，不久就開(kāi)始化膿潰爛。由于對(duì)基層醫(yī)院不放心，兩口子直接趕到省里的大醫(yī)院，掛了知名專(zhuān)家的號(hào)，結(jié)果被確診為漿細(xì)胞性乳腺炎，幾次引流治療，依然沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。
眼看妻子疼得整晚睡不著覺(jué)，張先生心一橫，直接買(mǎi)了到北京的火車(chē)票。等托了幾層關(guān)系，終于掛上一家大醫(yī)院的專(zhuān)家號(hào)后，張先生才想起了醫(yī)保的問(wèn)題。
一打聽(tīng)才知道，雖然妻子參加了老家的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但省外就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例低于省內(nèi)醫(yī)院。而且，北京和山西的醫(yī)保目錄不一樣，有些藥在山西報(bào)不了，而且哪怕少了一張單據(jù)都可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付，最終能報(bào)回多少錢(qián)還是未知數(shù)。這讓張先生很是想不通，明明有醫(yī)保，干嘛設(shè)置這么多關(guān)卡呢？
管理者 要對(duì)整個(gè)參保人群負(fù)責(zé)
對(duì)此，一位基層醫(yī)保管理者無(wú)奈地對(duì)記者說(shuō)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的費(fèi)用往往是當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的好幾倍，而醫(yī)保基金有限，只能保障最基本的醫(yī)療需求。在基層首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診體系尚未建立，患者可隨意就醫(yī)的情況下，醫(yī)保管理部門(mén)沒(méi)有辦法清晰地界定患者是否確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，因此必須設(shè)置一定的條件，限制外轉(zhuǎn)患者比例，保障醫(yī)?；鸢踩?。
據(jù)記者了解，在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的江蘇省，2013年上半年，新農(nóng)合縣域內(nèi)外轉(zhuǎn)患者占全部住院患者的16%，給新農(nóng)合基金造成了很大壓力。在人口流出大省安徽省，新農(nóng)合省外就診人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的8%，醫(yī)保基金支付比例占住院總基金的14%。
“我們要對(duì)整個(gè)參保人群負(fù)責(zé)?！边@位醫(yī)保管理者認(rèn)為，患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍缺乏信任，但是否需要轉(zhuǎn)診，不應(yīng)由患者說(shuō)了算，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保制度加以引導(dǎo)。只有形成合理的就醫(yī)秩序，對(duì)每一位參保者才是公平的，基本醫(yī)保制度才能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
患者 先行墊付壓力大
與毫無(wú)經(jīng)驗(yàn)的張先生相比，多年帶女兒看病的經(jīng)歷，讓來(lái)自青海省西寧市先進(jìn)村的馬碧清成為辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的行家。
21歲的女兒馬娟一出生就患有脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、下肢多種畸形。去年9月，馬娟摔了一跤，髕骨脫位，馬碧清立即帶馬娟到省里的大醫(yī)院治療，但是馬娟病情復(fù)雜，省醫(yī)院的醫(yī)生雖然說(shuō)能治，但預(yù)期治療效果不理想，馬碧清要求轉(zhuǎn)診到北京。馬碧清從省醫(yī)院醫(yī)保辦公室開(kāi)出西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)審批表，又到西寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心備案后，立刻推著坐在輪椅上的馬娟上路了。
對(duì)于轉(zhuǎn)外的報(bào)銷(xiāo)比例，馬碧清并不擔(dān)心，因?yàn)榍嗪Ｊ∫呀?jīng)開(kāi)展了大病保險(xiǎn)，馬娟又有殘疾證，但問(wèn)題是，在北京看病，所有費(fèi)用必須由患者先行墊付。
在馬娟終于住院后，馬碧清陸續(xù)交納的住院押金有10萬(wàn)元，這對(duì)經(jīng)濟(jì)并不寬裕的馬碧清來(lái)說(shuō)是個(gè)天文數(shù)字。馬碧清只好向馬娟小姨借了6萬(wàn)元，加上以前治病的費(fèi)用，一家人已經(jīng)欠下8萬(wàn)多元的外債。馬碧清說(shuō)：“如果到北京看病也能像在老家一樣，只交自己該交的部分該多好?！?br> 管理者 跨省即時(shí)結(jié)報(bào)尚需時(shí)日
在安徽省新農(nóng)合管理辦公室主任夏北海看來(lái)，對(duì)于貧困患者來(lái)說(shuō)，外省就醫(yī)回省報(bào)銷(xiāo)的程序已越來(lái)越簡(jiǎn)化，當(dāng)前，異地就醫(yī)難就難在需要患者先行墊付費(fèi)用，龐大的就診費(fèi)用讓很多家庭一時(shí)難以湊齊。
據(jù)悉，目前各地正在推行省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已在8個(gè)?。ㄊ校?shí)現(xiàn)。國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)也于最近開(kāi)通試運(yùn)行，并與北京、內(nèi)蒙古、吉林等9個(gè)省級(jí)平臺(tái)互聯(lián)互通，今后參合農(nóng)民將通過(guò)這一平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，我國(guó)將在部分省份試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
但一位新農(nóng)合管理者表示，目前實(shí)現(xiàn)的跨地區(qū)即時(shí)結(jié)報(bào)，都只是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、某些縣（市）和某幾家醫(yī)院的結(jié)算，距離省與省之間的數(shù)據(jù)即時(shí)交換還有很大差距。對(duì)國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在能做到的只是將9個(gè)省級(jí)平臺(tái)的數(shù)據(jù)傳輸?shù)絿?guó)家平臺(tái)，還無(wú)法實(shí)現(xiàn)9省之間的信息互換。
這位管理者認(rèn)為，由于目前各項(xiàng)基本醫(yī)保制度都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，加上各地醫(yī)保籌資、報(bào)銷(xiāo)待遇差別巨大，建立省與省之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)又特別復(fù)雜，異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算并不是兩三年就能夠做到的。按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，我國(guó)將以2015年全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算為突破口，逐步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
治本 把基層診療能力提上來(lái)
對(duì)于來(lái)自內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯[-1.56% 資金 研報(bào)]市的李玉忠來(lái)說(shuō)，不管醫(yī)保制度怎么規(guī)定，他都會(huì)選擇來(lái)北京協(xié)和醫(yī)院看病，因?yàn)椤袄霞裔t(yī)院報(bào)銷(xiāo)得再多，看不好病也是白搭”。從今年年初查出脊柱側(cè)彎后，李玉忠先在縣醫(yī)院看，又轉(zhuǎn)到市醫(yī)院，后來(lái)又跑到省醫(yī)院，醫(yī)生都說(shuō)治不了，這讓他下定決心到北京來(lái)。
在北京協(xié)和醫(yī)院骨科病房里，多位患者說(shuō)，得病后，怎樣找到好醫(yī)生盡快住上院是最重要的，如果醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)，借錢(qián)也得把病看好。
夏北海表示，隨著基本醫(yī)保制度的逐步完善，老百姓的就醫(yī)需求提高了，但基層醫(yī)院的服務(wù)能力跟不上，導(dǎo)致越來(lái)越多的患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)。而大量患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)，不僅導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膲毫υ絹?lái)越大，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)也很重。
多位醫(yī)保管理者認(rèn)為，單純依靠醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿把患者留在當(dāng)?shù)鼗蛘弑臼≈委?，效果非常有限，要真正解決患者扎堆大醫(yī)院?jiǎn)栴}，最根本的辦法是把基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)好。
夏北海認(rèn)為，醫(yī)保制度和醫(yī)療服務(wù)體系改革必須打出組合拳，不能各念各的經(jīng)，各唱各的調(diào)，醫(yī)保要從制定柔性的轉(zhuǎn)診制度入手，拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，逐步培養(yǎng)患者分級(jí)轉(zhuǎn)診就醫(yī)的意識(shí)。更為關(guān)鍵的是，必須想辦法調(diào)動(dòng)起基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，加大軟硬件建設(shè)力度，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，重建老百姓的信任。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
