為減輕本市居民基本醫(yī)療保險參保人員大病醫(yī)療費用負擔，天津市政府發(fā)布《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》?！掇k法》規(guī)定，今年7月1日起，參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院(含門診特定疾病)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，在政策范圍內(nèi)年度累計個人負擔金額超過上一年度本市居民人均可支配收入的，超過的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)保障范圍。

大病保險的基本原則

建立大病保險制度重點保障參保人員負擔的高額醫(yī)療費用，以避免家庭災難性醫(yī)療支出。大病保險為政府主導，商業(yè)保險運作，政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，以及監(jiān)管指導。大病保險由承保保險公司獨立核算，自負盈虧。

大病保險的保障范圍

凡參加本年度天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院(含門診特定疾病)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，在政策范圍內(nèi)年度累計個人負擔金額超過上一年度本市居民人均可支配收入的，超過的部分納入保障范圍。

大病保險的籌資待遇標準

大病保險實行全市統(tǒng)籌，保險資金按照規(guī)定標準從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集。大病保險待遇水平按照“分段計算、累加給付”的原則確定。其起付標準、給付比例、最高支付限額的確定和調(diào)整，由市人力社保部門會同市財政部門提出意見，報市政府批準。

2014年度待遇標準已確定為：參保人員住院（含門診特殊?。┲委?，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用，起付標準為2萬元，最高支付限額為30萬元，報銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）之間報銷50%、10萬元至20萬元（含）之間報銷60%、20萬元至30萬元（含）之間報銷70%。

大病保險的待遇結(jié)算

參保人員大病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照規(guī)定程序及時辦理。此外，參保人員轉(zhuǎn)外地住院或在外地發(fā)生的急癥住院，也納入大病保險給付范圍。

此次制定的城鄉(xiāng)居民大病保險制度注重與本市基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相互銜接。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的，由承保保險公司根據(jù)大病保險資金支付情況、大病患者家庭經(jīng)濟情況以及需要幫助的人數(shù)情況，每季度實施一次大病保險特殊幫助。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定每半年給予一次特殊救助。

因大病保險費用結(jié)算發(fā)生爭議的，可以向市醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會申請調(diào)解。參保人員或醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定責令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節(jié)嚴重的，依法追究其刑事責任。