從“鑒定準(zhǔn)入”到“人頭付費”

天津市醫(yī)療保險管理改革邁出關(guān)鍵一步

    2012年，市人力社保局出臺了一系列針對糖尿病門特管理的政策；2013年8月21日，又推出糖尿病門特按人頭付費試點新舉措；2013年11月14日，唯一被指定為按人頭付費試點的三潭醫(yī)院，借“聯(lián)合國糖尿病日”隆重啟動試點患者簽約儀式。

    針對糖尿病門特管理，市人力社保局緣何短期內(nèi)頻繁高調(diào)推出多重政策，記者在市人力社保局深入采訪時，醫(yī)保相關(guān)負責(zé)人金呂平的一席話揭開了政策背后的故事。

    記者：市人力社保局為什么要加強對糖尿病門特的管理？

    金呂平：從2001年開始，我市用了十年時間，初步建立起覆蓋職工居民、統(tǒng)籌城市農(nóng)村的醫(yī)療保險制度體系，2012年底991萬戶籍人口全部納入醫(yī)療保障范圍。相比制度建設(shè)而言，醫(yī)療保險管理的難度更大，從2009年起，我市出現(xiàn)繼2005年之后的第二次醫(yī)療費用增長高峰，其中13種門診特殊病成為費用支出大戶。尤其是糖尿病門特，無論是登記的人數(shù)，還是發(fā)生的醫(yī)療費用，都位居13種門診特殊病之首。高費用的增長，也伴隨著嚴(yán)重的違規(guī)，虛假糖尿病登記和利用糖尿病門特優(yōu)惠政策倒賣藥品的現(xiàn)象層出不窮，擾亂醫(yī)療秩序的同時，也嚴(yán)重侵害了醫(yī)保基金的利益。加強對糖尿病門特的監(jiān)督管理，目的是為了在滿足廣大糖尿病參?；颊呋踞t(yī)療保險需求的同時，打擊騙保、防范風(fēng)險，所以勢在必行！

    記者：為了加強糖尿病門特管理，醫(yī)保部門先后采取了哪些措施，效果如何？

    金呂平：為了破解醫(yī)保管理改革的難題，2012年，市人力社保局以加強糖尿病就醫(yī)診療行為監(jiān)管為突破口，連續(xù)下發(fā)了《糖尿病門診特定病種醫(yī)保管理辦法》、《關(guān)于做好糖尿病門特管理有關(guān)問題的通知》等一系列文件，對糖尿病門特管理實行“鑒定準(zhǔn)入、定點就醫(yī)、合理用藥、限額刷卡、超支墊付”等措施。明確凡登記糖尿病門診特殊病的，必須經(jīng)過指定的15家鑒定機構(gòu)鑒定，而且要在選擇的三家醫(yī)院和一家藥店定點就醫(yī)。同時，在結(jié)合臨床實際，充分征求臨床專家意見的基礎(chǔ)上，對降血糖藥品費用刷卡結(jié)算的額度作了限制。所有這些措施的目的只有一個，就是要規(guī)范糖尿病門特的診療就醫(yī)秩序，維護醫(yī)?；鸢踩?/P>

    經(jīng)過一年的運行，政策效果開始顯現(xiàn)。首先，從登記情況看，2012年2月13日至2013年3月31日，糖尿病鑒定登記人數(shù)9.33萬人，其中首次登記2.67萬人，比鑒定中心啟動前下降了48.05%；復(fù)查登記人數(shù)6.66萬人，比鑒定中心啟動前下降了15.61%.鑒定中心啟動至2013年7月，共有3.06萬人逾期未申請復(fù)查鑒定。全市未通過鑒定的人數(shù)達到1254人。更重要的是，在通過鑒定登記的人群中，未發(fā)現(xiàn)一例是因虛假鑒定登記，被醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)納入黑名單的。其次，從就診人數(shù)看，2012年糖尿病門特就診人數(shù)17.21萬人，同比增長8.8%，漲幅比2011年的20.0%下降了11.2個百分點，其中2011年的就診人群中，有1.68萬人在2012年未發(fā)生任何醫(yī)療費用。第三，從醫(yī)療費用看，2012年糖尿病門特聯(lián)網(wǎng)發(fā)生費用22.64億元，人均發(fā)生13150元，分別同比下降了6.8%和14.3%.記者：既然2012年的措施已經(jīng)見效，為什么還要推出按人頭付費試點？

    金呂平：從管理學(xué)的角度，特別是在社會管理方面，我們應(yīng)該遵循“疏堵結(jié)合，以疏為主”的原則。之前，我們已經(jīng)出臺實施的關(guān)于加強糖尿病就醫(yī)診療的監(jiān)管政策，主要是基于當(dāng)時的實際情況，迫節(jié)需要在比較短的時間內(nèi)，強力扭轉(zhuǎn)在糖尿病診療過程中的不合理趨勢，是十分必要的，能夠起到短、平、快的效果，是一種“堵”的辦法。而實行“人頭付費”則是一種“疏”的辦法，其核心理念是以病人為中心，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供方的專業(yè)特長，鼓勵因病施治、合理用藥，逐步培養(yǎng)醫(yī)療保險各參與方共同節(jié)約有限醫(yī)療資源的意識，促進就醫(yī)診療行為的理性回歸，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、參保人員三方共贏的局面，確保醫(yī)保制度的長期健康發(fā)展，是一種長效機制。

    記者：按人頭付費要達到什么樣的具體目標(biāo)呢？

    金呂平：一方面是要建立起約束與激勵相結(jié)合的醫(yī)保付費的新機制。其運行機制是從醫(yī)保的預(yù)算入手，實現(xiàn)精確預(yù)算，再以決算收口，保證權(quán)責(zé)統(tǒng)一。以充分鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動管控醫(yī)療服務(wù)成本，鼓勵“因病施治、合理用藥”。另一方面是要切實減輕參保人群的醫(yī)療費用負擔(dān)。如果醫(yī)療費用越來越高，在報銷比例不變的情況下，患者個人負擔(dān)的費用其實已經(jīng)水漲船高了。按人頭付費，就是要通過預(yù)算制度把醫(yī)療總費用漲幅控制在合理程度，進而把參保人的個人負擔(dān)也就同步納入可控范圍。個人負擔(dān)水平是按人頭付費制度中一項十分重要的考核指標(biāo)，納入醫(yī)院協(xié)議考核的內(nèi)容。第三，實行患者自愿簽約就醫(yī)的方式，實質(zhì)上是賦予了患者用腳投票的權(quán)利，督促醫(yī)院控制醫(yī)療成本、提高治療效果。

    記者：剛才您談到，按人頭付費，患者可以得到更好的保障，請您詳細說一下？

    金呂平：歸納起來，參保人員參加“糖尿病按人頭付費” 試點，我認為將在以下五個方面得到實實在在的好處。

    一是“一對一的醫(yī)療服務(wù)”：由于三潭醫(yī)院只給簽約的糖尿病人提供服務(wù)，患者就相當(dāng)于為自己聘請了專業(yè)化的醫(yī)療專家團?；颊呖床〔恍枰賮砘赝涤诙嗉裔t(yī)院，簽約入組后，就可以享受定向的、一對一的醫(yī)療服務(wù)。

    二是“更完整的醫(yī)療服務(wù)”：包括入組享受8項免費體檢、一站式享受4項醫(yī)療服務(wù)、個性化健康檔案、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)、定期指標(biāo)監(jiān)測、適時復(fù)診提醒、醫(yī)院定期隨訪、健康知識講座，等等。

    三是“有效降低個人負擔(dān)”：按《通知》規(guī)定，市社保中心將三潭醫(yī)院的工作量、患者的個人負擔(dān)水平、患者的滿意度都納入質(zhì)量控制指標(biāo)體系，作為與三潭醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用的主要依據(jù)。所以患者個人負擔(dān)水平會被控制在合理的范圍內(nèi)。

    四是“取消了用藥限制”：按照現(xiàn)行政策，辦理了糖尿病門特鑒定登記的患者，降血糖藥品只能選擇規(guī)定的18種西藥和6種中成藥。而簽約參加“按人頭付費”的糖尿病門特患者，則突破了這個限制，而且可以在需要的時候，享受到醫(yī)保藥品目錄以外的藥品。

    五是“ 服務(wù)突破‘醫(yī)保三目’”： 三潭醫(yī)院可以根據(jù)臨床實際需要，按照“因病施治、合理用藥”的原則，自主選擇醫(yī)療服務(wù)項目，必要時可以突破“三目”限制。當(dāng)然，三潭醫(yī)院在向參保人員提供“三目”以外服務(wù)項目時，需要事先向市社保中心備案（“醫(yī)保三目”是指醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項目目錄、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。

    記者：按人頭付費的文件8月21日就發(fā)布了，為什么要等到2014年的1月1日才實施呢？

    金呂平：雖然這次是“人頭付費”的一個試點，而且只涉及三潭醫(yī)院一家醫(yī)院，但在具體實施過程中需要調(diào)整的內(nèi)容很多，用一句“麻雀雖小、五臟俱全”來形容這次試點是再恰當(dāng)不過了，我們是希望用解剖麻雀的方法，全方法的摸清按“人頭付費”內(nèi)在的規(guī)律，以期在下一步全面推廣中做到有的放失。之所以留出這么長的時間，一方面是考慮到糖尿病患者和社會各界對這件事情有一個認識過程；另一方面是要給醫(yī)保經(jīng)辦和試點醫(yī)院留出足夠的準(zhǔn)備時間。

    目前，各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒，三潭醫(yī)院這次借助“聯(lián)合國糖尿病日”啟動試點工作，也完全符合政策規(guī)定的9-12月簽約期的要求。但畢竟一家醫(yī)院的服務(wù)能力有限，還希望有意向的患者能夠抓住機會，積極參與試點工作，對自己的健康負責(zé)，為健全和完善我市醫(yī)保制度做貢獻。