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【導(dǎo)讀】:為什么要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作？大病保險(xiǎn)由誰(shuí)繳費(fèi)，患病群眾如何報(bào)銷(xiāo)？日前，省人社廳廳長(zhǎng)王建軍進(jìn)行了解讀。 城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人不繳費(fèi) 問(wèn)：開(kāi)展大病保險(xiǎn)的意義和背景是什么？ ... 為什么要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作？大病保險(xiǎn)由誰(shuí)繳費(fèi)，患病群眾如何報(bào)銷(xiāo)？日前，省人社廳廳長(zhǎng)王建軍進(jìn)行了解讀。
城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人不繳費(fèi)
問(wèn)：開(kāi)展大病保險(xiǎn)的意義和背景是什么？
答：開(kāi)展大病保險(xiǎn)，主要是充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。根本目的是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問(wèn)題的逐步解決。
去年，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，我省開(kāi)展了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。今年初，按照省委十屆四次全會(huì)明確提出“健全全民醫(yī)保體系，提高統(tǒng)籌層次，全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”的改革要求，省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組將全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作列入今年啟動(dòng)的改革事項(xiàng)。
問(wèn)：哪些人群可以參加大病保險(xiǎn)？
答：凡是參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，都是大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍。
問(wèn)：大病保險(xiǎn)參保費(fèi)用由誰(shuí)繳？繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：大病保險(xiǎn)不需要參保群眾個(gè)人繳費(fèi)。參保資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中列支?；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在每人每年10—40元。因?yàn)殚_(kāi)展大病保險(xiǎn)以市（州）為統(tǒng)籌單位，所以具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實(shí)際測(cè)算后自行確定或通過(guò)招標(biāo)確定。
“一站式”報(bào)銷(xiāo) 總體報(bào)銷(xiāo)不低于50%
問(wèn)：什么樣的疾病屬于大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍？報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。所以，大病保險(xiǎn)中的“大病”不是指具體的某一種疾病，可以理解為因疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用。
比如張某患了重大疾病，總共花去醫(yī)療費(fèi)用70余萬(wàn)元，符合報(bào)銷(xiāo)范圍的60萬(wàn)元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)先報(bào)銷(xiāo)15萬(wàn)元，剩下的45萬(wàn)元就由大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。但是，這個(gè)報(bào)銷(xiāo)首先要扣除一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)不高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年底城鎮(zhèn)居民年均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，總體支付比例不低于50%。由各地按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定具體報(bào)銷(xiāo)比例，或分段制定最低報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷(xiāo)比例越高，原則上不設(shè)最高報(bào)銷(xiāo)限額，通俗地說(shuō)，就是報(bào)銷(xiāo)不封頂。隨著各地籌資能力增強(qiáng)和保障水平提高，還將逐步提高報(bào)銷(xiāo)比例。
問(wèn)：患大病的患者到哪里報(bào)銷(xiāo)？
答：我們要求各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。要實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，方便群眾及時(shí)享受到大病保險(xiǎn)待遇。換句話(huà)說(shuō)，患者不需要自己多跑路，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助支付的部分由醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的部分，患者直接通過(guò)醫(yī)院繳費(fèi)窗口支付給醫(yī)院，不需要先墊錢(qián)，再跑相關(guān)部門(mén)報(bào)銷(xiāo)。
各地要將與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率等情況向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。要設(shè)立舉報(bào)信息，公開(kāi)舉報(bào)電話(huà)，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道。
案例
大病保險(xiǎn) 基本醫(yī)保
樂(lè)山男子生病花了56萬(wàn) 報(bào)銷(xiāo)42萬(wàn)
“大病保險(xiǎn)太好了，大大減輕我們的經(jīng)濟(jì)壓力。”4月30日上午，在峨眉山市綏山鎮(zhèn)，居民張秀枝拉著樂(lè)山市人社局醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)蘇琴的手，不停地說(shuō)“謝謝”。
2012年10月，張秀枝的丈夫丁有平患上重癥胰腺疾病，輾轉(zhuǎn)在峨眉山市、樂(lè)山市、成都市多家醫(yī)院就醫(yī)，不僅花掉幾十萬(wàn)元積蓄，還向親戚們借了50多萬(wàn)元外債。
2013年，作為全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)市之一，樂(lè)山市積極開(kāi)展此項(xiàng)工作。當(dāng)年，丁有平看病花去56萬(wàn)元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)15萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)27萬(wàn)元。算下來(lái)，丁有平共報(bào)銷(xiāo)42萬(wàn)元，自己承擔(dān)14萬(wàn)元。
同步播報(bào)
大病保險(xiǎn)試點(diǎn) 賠付比例最高達(dá)96%
去年，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，樂(lè)山、宜賓、德陽(yáng)、廣元、南充、巴中、甘孜等7個(gè)市（州）率先開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，遂寧市也主動(dòng)開(kāi)展此項(xiàng)工作。
各試點(diǎn)市（州）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、嚴(yán)密組織、大膽創(chuàng)新，圓滿(mǎn)完成試點(diǎn)任務(wù)，取得階段性成果。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，共計(jì)理賠24700余人次，賠付9346萬(wàn)余元，最高賠付金額達(dá)29.4萬(wàn)元，平均賠付金額3784元，賠付率達(dá)64.7%。
保費(fèi)籌措及賠付條件設(shè)置堅(jiān)持“兩低一高”：即籌資標(biāo)準(zhǔn)低，試點(diǎn)市（州）的籌資標(biāo)準(zhǔn)均在15-30元之間；賠付門(mén)檻低，均按照或低于當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)民人均純收入水平作為起付線(xiàn)；報(bào)銷(xiāo)比例高，實(shí)行分段賠付、上不封頂，賠付比例最低在50%以上，最高的達(dá)96%，醫(yī)療費(fèi)用越大報(bào)銷(xiāo)金額越多。
四川省人社廳主要負(fù)責(zé)人解讀城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度
2016-11-16 08:00:09
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