在力量失衡的醫(yī)療服務(wù)市場上，公立醫(yī)院可能就是虎；民營醫(yī)院就會成為狼；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生也可能成為到處吃羊的狐貍。而患者就成了任人宰割的羊羔。

多年來的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，一直在市場服務(wù)提供方面打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，持續(xù)推出的醫(yī)改多項(xiàng)措施，無論是公立醫(yī)院改革還是多元辦醫(yī)或是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只是在改善醫(yī)療服務(wù)能力。但是這些舉措大大強(qiáng)化了服務(wù)提供方的市場地位。

如果沒有一個(gè)強(qiáng)大的代表患者利益的服務(wù)支付方即盡職的社會醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）來制約服務(wù)提供方，那么在力量失衡的醫(yī)療服務(wù)市場上，公立醫(yī)院可能就是虎；民營醫(yī)院就會成為狼；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生也可能成為到處吃羊的狐貍。而毫無競爭能力的患者就成了任人宰割的羊羔了。

目前，作為醫(yī)療服務(wù)體系中最重要成員的社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革始終沒能有效進(jìn)行?，F(xiàn)有的社會醫(yī)療保險(xiǎn)對內(nèi)既不能為參保成員提供健康管理等服務(wù)，對外也不能有效制約醫(yī)療服務(wù)提供方的過度醫(yī)療和保費(fèi)欺詐，是一個(gè)極不盡職過時(shí)的急需改革的制度了。也已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前進(jìn)途中一個(gè)一夫當(dāng)關(guān)萬夫莫開的絆腳石了。

十八屆三中全會對統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療綜合改革的醫(yī)療保障問題中強(qiáng)調(diào)了“推動(dòng)全民醫(yī)保從形成框架向制度建設(shè)轉(zhuǎn)變。完善醫(yī)保管理體制，整合醫(yī)保管理職責(zé)，推進(jìn)運(yùn)行機(jī)制改革，提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平”。

因此，深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革應(yīng)該從社會醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型開始，在市場決定醫(yī)療服務(wù)資源配置環(huán)境下，讓社會醫(yī)療保險(xiǎn)回歸它的原有定義，真正回歸社會，讓社會醫(yī)療保險(xiǎn)真正成為代表患者忌參保者利益和平衡各方利益的合格支付方。

為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要改變目前社會醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行管理監(jiān)管由政府壟斷的狀態(tài)，像大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系績效很好國家的盡職的社會醫(yī)療保險(xiǎn)那樣，在政府的監(jiān)管下由社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者及代表自主運(yùn)營管理。同時(shí)，建立由醫(yī)療服務(wù)支付方和醫(yī)療服務(wù)方和醫(yī)療服務(wù)支撐方以及其他利益相關(guān)方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的議價(jià)平臺系統(tǒng)和定價(jià)機(jī)制，構(gòu)成一個(gè)兼顧利益各方可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生態(tài)體系。

一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)格機(jī)制，一要保證患者的支付能力以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性；二要保障社會醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)行；三要保證醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理收入及可持發(fā)展；四要保證醫(yī)療服務(wù)保障產(chǎn)業(yè)的合理利潤能持續(xù)發(fā)展；五要做到政府公共財(cái)政負(fù)擔(dān)過重影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制最合適的模式是照顧各方利益的協(xié)議體系。

日本社會醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)議型定價(jià)機(jī)制，值得研究與借鑒。

日本醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制中，最核心的是由醫(yī)療服務(wù)的提供方、費(fèi)用的支付方和專家方以及代表公眾利益的公益方的四個(gè)方面組成的“中央社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會”，并由該協(xié)議會討論協(xié)商由藥價(jià)專業(yè)委員會等各專業(yè)分會提交的醫(yī)療服務(wù)議價(jià)報(bào)告，經(jīng)統(tǒng)一意見后上報(bào)社會保障審議會。社會保障審議會從保障醫(yī)療、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)及社會保險(xiǎn)財(cái)政方面加以評估審議，再報(bào)政府主管部門，經(jīng)審批后發(fā)給醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付審查機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

在社會醫(yī)療保險(xiǎn)的定價(jià)機(jī)制中，為了確保各方利益得到平衡。既要確保服務(wù)提供方和費(fèi)用支付方的參與，又要有代表公眾利益的公益方的參與，還要有代表體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性的專家方參與。

日本社會保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會由各利益相關(guān)方及其各方成員構(gòu)成。在支付方中有代表社會保險(xiǎn)組織的健康保險(xiǎn)協(xié)會和健康保險(xiǎn)聯(lián)合會以及船員保險(xiǎn)協(xié)會。代表企業(yè)的有企業(yè)經(jīng)營者代表，代表公眾有參與保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)者以及患者/市民代表。在服務(wù)方中有各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（大學(xué)附屬醫(yī)院協(xié)會/民間中小醫(yī)院協(xié)會/公立中小醫(yī)院協(xié)會/公立大醫(yī)院協(xié)會，個(gè)人醫(yī)生）以及醫(yī)科診療所和藥局行業(yè)的代表。

為確保醫(yī)療服務(wù)定價(jià)能保證患者及公眾利益，在公益方的代表包含了臨床醫(yī)學(xué)專家（日本癌癥協(xié)會常務(wù)理事）；醫(yī)療經(jīng)營管理專家（明治大學(xué)經(jīng)營學(xué)部教授）；醫(yī)療經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域?qū)＜遥☉c應(yīng)大學(xué)綜合政策學(xué)部教授）；社會經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥ㄔ绲咎锎髮W(xué)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)院教授）；醫(yī)療法律領(lǐng)域?qū)＜遥髦螌W(xué)院大學(xué)法學(xué)部教授，東京大學(xué)法學(xué)政治學(xué)研究科教授）諸多頂級的專家。

為確保醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的專業(yè)性在專家方里有，制藥企業(yè)的代表（第一三共株式會社/武田藥品工業(yè)株式會社/TOHOHOLDINGS（株））；醫(yī)療設(shè)備廠商代表（TERUMO 株式會社/美國醫(yī)療機(jī)械IVD工業(yè)會顧問/株式會社MC）；醫(yī)學(xué)學(xué)會代表（日本放射技師會理事/日本護(hù)理協(xié)會常任理事）以及個(gè)人代表（日本醫(yī)科大學(xué)生命醫(yī)學(xué)學(xué)部教授/長野縣川上村長）。完備齊全的醫(yī)療服務(wù)各方利益代表體系，最大程度的杜絕了體系內(nèi)任何一方利益獨(dú)大化的可能，確保了利益的相互制約，保證了利益制約型醫(yī)療服務(wù)體系的正常運(yùn)行。

（編輯 張穎）