常熟市參保人員就醫(yī)管理 新辦法元旦起實施　　近日出臺的《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理辦法》將于2014年1月1日起正式實施，冒名就醫(yī)超量購藥將被記入誠信檔案實施重點監(jiān)控。

　　近日出臺的《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理辦法》規(guī)定，偽造、涂改醫(yī)保票據(jù)，以欺騙手段重復(fù)開藥、超量開藥等行為將被記入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保信用系統(tǒng)，實施重點監(jiān)控?！掇k法》將于2014年1月1日起正式實施。

　　《辦法》規(guī)定，參保人員在定點零售藥店購藥時，1天內(nèi)劃卡結(jié)算1次，1個月內(nèi)結(jié)算累計不超過10次;在本市二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)1天內(nèi)劃卡結(jié)算不超過2次，1個月內(nèi)劃卡結(jié)算累計不超過10次。超過劃卡規(guī)定次數(shù)，參保人員確因病情需要購藥，可持卡到市定點醫(yī)療機構(gòu)配購藥品;確因病情需要就醫(yī)，可先用現(xiàn)金結(jié)付，然后持病歷、社會保障卡、有效票據(jù)至社保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

　　《辦法》通過規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，進一步細化醫(yī)保工作管理，保障全市職工醫(yī)療保險參保人員的權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和基金安全。當(dāng)參保人員普通門診就診次數(shù)和費用出現(xiàn)異常情況時，參保人員需在10個工作日內(nèi)，攜帶有效證件及相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)說明情況;逾期不說明情況或理由不充分的，社保經(jīng)辦機構(gòu)將立案調(diào)查，自立案調(diào)查之日起暫停其劃卡服務(wù)，并書面通知參保人。

　　同時，市人社部門通過醫(yī)療保險信用管理系統(tǒng)為參保人員建立醫(yī)療保險誠信檔案。如參保人員出現(xiàn)偽造、涂改醫(yī)療保險票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥或無病配藥;轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當(dāng)利益;將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借或有償轉(zhuǎn)讓給他人使用或使用他人社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費用;冒名住院或虛假住院騙取醫(yī)療保險基金等情形時，將記入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，實施重點監(jiān)控。一經(jīng)查實，社保部門將視情節(jié)輕重追回違規(guī)費用或處罰金，并暫停劃卡。涉嫌違法的，將依法移送司法機關(guān)。