今年以來，個別地方的定點(diǎn)醫(yī)院打著免費(fèi)接送、檢查、吃飯等旗號組織農(nóng)民進(jìn)行檢查，之后多數(shù)被診斷為有病而住院，群眾得隱性實(shí)惠，醫(yī)院套取資金得現(xiàn)實(shí)實(shí)惠。以上問題給我們醫(yī)保部門敲響了警鐘。維護(hù)基金安全是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要內(nèi)容，統(tǒng)籌基金是基金的重要部分，而統(tǒng)籌基金主要使用于住院病人，因此定點(diǎn)醫(yī)院作為統(tǒng)籌基金使用的載體，能否積極、準(zhǔn)確地執(zhí)行好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，有效提高統(tǒng)籌基金的使用效率，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利進(jìn)行在很大程度上起著決定性作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以較為低廉的價(jià)格購買優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而切實(shí)保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。筆者通過近幾年對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在參保人員住院中主要存在以下幾種違規(guī)住院行為：

掛床住院。一級醫(yī)院掛床住院現(xiàn)象較為普遍，有下列情況之一的即視為掛床住院：（一）病歷中無出院醫(yī)矚的；（二）有住院病歷，但無檢查檢驗(yàn)結(jié)果的；（三）醫(yī)囑無外出檢查治療項(xiàng)目的；（四）未履行正式請假手續(xù)的；（五）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的；（六）屬于掛床住院的其他行為。

虛假住院。有的醫(yī)院配合參保病人將參保人在門診治療醫(yī)保無法報(bào)銷的費(fèi)用，通過住院形式進(jìn)行報(bào)銷。有下列情況之一的即視為虛假住院：（一）有入院手續(xù)無住院病歷的；（二）有住院病歷無實(shí)人住院的；（三）住院病歷內(nèi)容有偽造的；（四）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的；（五）病程記錄及護(hù)理記錄為同一筆跡的；（六）醫(yī)囑與每日收費(fèi)、治療清單不符的；（七）有加床記錄無床無人的；（八）一床多人的；（九）有結(jié)算記錄無住院病歷的；（十）其他屬于虛假住院的行為。

分解住院。有的醫(yī)院為逃避定額和限價(jià)管理，進(jìn)行分解住院、推諉大病患者或誘導(dǎo)患者使用自費(fèi)的高額藥品、昂貴衛(wèi)生材料。有下列情況之一的即視為分解住院：（一）參保病人住院期間在同一醫(yī)院因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的；（二）參保病人病情不符合出院標(biāo)準(zhǔn)而讓病人轉(zhuǎn)為自費(fèi)住院一段時(shí)間后，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院的；（三）定點(diǎn)醫(yī)院以超定額為由，讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出入院手續(xù)的；（四）參保病人出院后，在15日內(nèi)因同一種疾病再次住院的；（五）屬于分解住院的其他行為。

標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)住院。有的醫(yī)院對科室、工作人員下達(dá)住院指標(biāo)、致使科室、工作人員為完成任務(wù)違反衛(wèi)生計(jì)生部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指征，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院。

冒名住院。個別醫(yī)院對住院病人身份核實(shí)不嚴(yán)，冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院。

曲阜市社會醫(yī)療保險(xiǎn)處針對以上幾種違規(guī)住院行為，根據(jù)《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》進(jìn)行處罰：一個年度內(nèi)，初次查實(shí)掛床住院、分解住院、標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。查實(shí)虛假住院、冒名住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

我們發(fā)現(xiàn)和查實(shí)掛床住院、虛假住院、冒名住院主要采取明察暗訪；發(fā)現(xiàn)和查實(shí)分解住院主要利用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)；發(fā)現(xiàn)和查實(shí)標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)住院主要依據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和ICD病種目錄管理規(guī)定。今年以來，我們根據(jù)上級要求，開展了日常檢查、專項(xiàng)檢查、節(jié)假日突擊檢查、病歷審核結(jié)合網(wǎng)絡(luò)稽查，發(fā)現(xiàn)和查實(shí)違規(guī)住院180余例，扣罰違規(guī)費(fèi)用40余萬元。

以上問題促使定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，在醫(yī)院病區(qū)、門診大廳、住院結(jié)算處懸掛、張貼《打擊違規(guī)違法行為維護(hù)醫(yī)保基金安全》宣傳牌，增強(qiáng)職工和群眾自覺知法守法用法意識；定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí) 《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，通過業(yè)務(wù)人員醫(yī)保政策考試、醫(yī)保知識競賽等形式，學(xué)習(xí)好領(lǐng)會好醫(yī)保政策，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；醫(yī)院醫(yī)保辦指導(dǎo)臨床科室進(jìn)一步加強(qiáng)住院病人身份識別、病歷審核、醫(yī)療費(fèi)用分析；認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，加大醫(yī)院內(nèi)部管理力度，服務(wù)協(xié)議進(jìn)一步明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任和義務(wù)、稽查方式方法、考核辦法和參保人員住院流程、身份識別責(zé)任人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等，重點(diǎn)治理各類醫(yī)保違規(guī)行為，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

（作 者：陳海童 曲阜市社會醫(yī)療保險(xiǎn)處）