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■ 適用范圍擴(kuò)大至全市所有企業(yè)及職工 《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》近日公布，將于12月1日起正式施行，并廢止現(xiàn)行《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。
擴(kuò)大醫(yī)保適用范圍
新辦法適用于上海行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶。
其中的“企業(yè)”不僅限于“城鎮(zhèn)企業(yè)”，實(shí)質(zhì)上是將本市所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大的適用范圍涉及原參加小城鎮(zhèn)綜合保險(xiǎn)的本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員以及有雇工的個(gè)體工商戶及其幫工。
提高門急診醫(yī)療待遇
新辦法規(guī)定，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例由原10%調(diào)整為9%，但用人單位繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例仍為2%，在職職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例也不變。
新辦法還調(diào)整完善了門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的做法，一是簡(jiǎn)化人群分檔，改變?cè)瓉沓錾暝碌膭澐謽?biāo)準(zhǔn)，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲、70歲以上四檔；二是適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)院自負(fù)比例，適當(dāng)提高不同人群在不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例；三是確保新老辦法平穩(wěn)銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對(duì)“退休老人”待遇不變，對(duì)1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。
擴(kuò)大門診大病范圍
新辦法將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式，由原化學(xué)治療、放射治療，擴(kuò)大到內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療。新辦法還將門診大病范圍中增加部分精神病病種，如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫(yī)療需求。
提高統(tǒng)籌最高支付限額
新辦法按照國(guó)家要求，規(guī)定上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從最初的7萬元，提高到34萬元。
鑒于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中涉及諸多標(biāo)準(zhǔn)和比例，如門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金的支付比例等，新辦法對(duì)其調(diào)整原則、程序作出明確規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度；具體調(diào)整方案由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門研究、論證，并報(bào)市政府同意后公布執(zhí)行。
完善個(gè)人賬戶使用辦法
為引導(dǎo)參保人員主動(dòng)節(jié)約個(gè)人賬戶資金，新辦法規(guī)定，參保人員用完當(dāng)年個(gè)人賬戶資金(而不是原規(guī)定用完歷年個(gè)人賬戶資金)后即進(jìn)入“自負(fù)段”，歷年個(gè)人賬戶資金可用于支付個(gè)人自負(fù)段和共付段的個(gè)人自負(fù)部分。
同時(shí)，在職職工和退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，也可由個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付。
對(duì)靈活就業(yè)人員的規(guī)定
為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風(fēng)險(xiǎn)，市政府有關(guān)部門此前已經(jīng)慎重考慮和論證，認(rèn)為對(duì)首次參?；蛑袛鄥⒈５撵`活就業(yè)人員，有必要在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面設(shè)置6個(gè)月等待期。
同時(shí)，考慮到設(shè)置等待期需要較強(qiáng)的可操作性，新辦法明確，由市人力資源社會(huì)保障局制定等待期的具體設(shè)置辦法?！渡虾Ｊ新毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)辦法》摘要
享受醫(yī)保待遇的條件
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市人力資源社會(huì)保障局另行規(guī)定。
門診急診醫(yī)療費(fèi)用
在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療賬戶當(dāng)年計(jì)入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1500元，超過部分按照下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：
44歲以下人員，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付65%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付50%。
45歲以上人員，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。
在職職工發(fā)生的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負(fù)。
門診大病和家庭病床費(fèi)用
在職職工“門診大病”所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付85%；其余部分由其個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負(fù)。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%，其余部分由個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負(fù)。
在職職工的住院醫(yī)療費(fèi)用
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
