“生病住院，醫(yī)保卡里面一分錢(qián)沒(méi)有也沒(méi)關(guān)系，出院時(shí)個(gè)人只需負(fù)擔(dān)三分之一的費(fèi)用；看門(mén)診自費(fèi)金額超過(guò)1200元，超出部分可報(bào)銷(xiāo)60%……”近日，名為《醫(yī)?？?/a>的驚人用途》的帖子通過(guò)醫(yī)?？?/a>是否真如網(wǎng)傳的那樣有這么多驚人的用途？昨日，記者到市人社局醫(yī)保中心進(jìn)行了求證。工作人員表示，各地統(tǒng)籌層次不同，報(bào)銷(xiāo)的政策也存在差別，但帖子內(nèi)容不符合我市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，也不具備指導(dǎo)性，呼吁大家不要相信和傳播。

想報(bào)銷(xiāo)先到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一圈？沒(méi)必要

據(jù)市醫(yī)保中心審核部副部長(zhǎng)郭曉嵐介紹，按照目前我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：年度內(nèi)首次住院的，三級(jí)醫(yī)院為850元（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為1200元），二級(jí)醫(yī)院為500元，一級(jí)醫(yī)院為300元；年度內(nèi)第二次住院，三級(jí)醫(yī)院為680元（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為960元），二級(jí)醫(yī)院為400元，一級(jí)醫(yī)院為240元。“其中，精神病、肝硬化失代償期、病毒性肝炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性空洞型肺結(jié)核等等病種免起付標(biāo)準(zhǔn)。”郭曉嵐說(shuō)。

在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例方面，不同人群的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。在三級(jí)醫(yī)院住院，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為85%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例為92.5%；住在二級(jí)醫(yī)院，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為88%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例為94%；在一級(jí)醫(yī)院住院，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為90%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例為95%。

帖子中提到，“去醫(yī)院看病前先到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，否則一分錢(qián)報(bào)不了”，相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，不排除個(gè)別地方存在這樣的政策，但我市并沒(méi)有這一說(shuō)法。

住院只需支付1/3費(fèi)用？不一定

“住院時(shí)個(gè)人只需負(fù)擔(dān)三分之一的費(fèi)用，這樣的說(shuō)法并不準(zhǔn)確。住院看病報(bào)銷(xiāo)情況要視多種因素而定，比如參保類(lèi)型，參保人員所住的醫(yī)院的級(jí)別，參保人員所用的藥品、診療項(xiàng)目等。不同類(lèi)型的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷(xiāo)比例也不同（報(bào)銷(xiāo)比例特指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，下同）。”哈杰昕說(shuō)，三分之一只是個(gè)大概的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，不同類(lèi)型參保人員住在不同級(jí)別的醫(yī)院，住院時(shí)所應(yīng)用的藥品、診療項(xiàng)目是不是醫(yī)保目錄內(nèi)的，這些都會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例的不同。

“如果參保人員住院時(shí)用的是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、耗材等，自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就會(huì)少些；如果用的是目錄外的，屬于醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的，那他需要自己拿的費(fèi)用就相應(yīng)多一些。”哈杰昕說(shuō)，舉例來(lái)說(shuō)，一位45歲的在職職工參保人年度內(nèi)首次住院，住在中心醫(yī)院，使用全是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，而且都是百分之百醫(yī)保支付的，住院共花費(fèi)了5850元。住院時(shí)，首先，承擔(dān)850元的起付標(biāo)準(zhǔn)，其余的5000元按照85%的比例報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為4250元，另外15%需要自己拿，為750元。也就是說(shuō)，這次住院，醫(yī)保支付了4250元，需要個(gè)人拿1600元。

門(mén)診金額超1200元報(bào)60%？不準(zhǔn)確

網(wǎng)傳的文章中提到：“看門(mén)診用完卡內(nèi)余額后，如自費(fèi)金額超過(guò)1200元，超出部分是可以享受報(bào)銷(xiāo)的，比例是60%。”對(duì)此，市醫(yī)保中心補(bǔ)助管理部于說(shuō)介紹，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)分為門(mén)診大病和門(mén)診慢病兩種，其中門(mén)診慢病是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。目前慢病補(bǔ)助病種共有31種，但每種病的報(bào)銷(xiāo)上限是不一樣的，并不是像網(wǎng)上傳的超過(guò)1200元以上部分可報(bào)銷(xiāo)，而且報(bào)銷(xiāo)也不是60%，限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)到85%。

據(jù)了解，隨著今年新增3種門(mén)診大病，我市門(mén)診大病補(bǔ)助病種已增至10種。根據(jù)規(guī)定，門(mén)診大病暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但是患者享受門(mén)診大病補(bǔ)助待遇時(shí)，需要定點(diǎn)就醫(yī)。于說(shuō)介紹，相對(duì)于門(mén)診慢病，門(mén)診大病覆蓋的參保群體相對(duì)較多，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民工等。病種包含惡性腫瘤放療、術(shù)后化療、腎透析等。“每個(gè)病種都有相應(yīng)的檢診標(biāo)準(zhǔn)，患者所享受的門(mén)診補(bǔ)助也不同。”于說(shuō)說(shuō)。