【導(dǎo)語】：日前，廣東省政府官網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案》(下稱《方案》)，明確提出，在“湛江模式”、“番禺模式”成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，今年選擇汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點，明年將進一步擴大試點。試點地區(qū)參保居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例普遍達到70%以上，最高支付限額平均達到當?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲牧兑陨稀?/P>

參保人住院報銷七成

《方案》透露，今年選擇汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點，建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，參保居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例普遍達到70%以上，最高支付限額平均達到當?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲牧兑陨稀?/P>

明年，將在總結(jié)完善試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步在有條件的地級以上市擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點。至“十二五”期末，試點地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75%以上，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。

籌資支付信息要公開

具體操作方面，將建立公開招標、協(xié)議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場競爭引入商業(yè)保險機構(gòu)，實行獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧，依托商業(yè)保險的服務(wù)專業(yè)優(yōu)勢創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)，滿足多樣化的健康需求。

《方案》還要求，政府應(yīng)當將引入商業(yè)保險的協(xié)議文本、籌資標準、待遇水平及支付流程等向社會公開，每年度公布商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保項目的收支情況，接受社會監(jiān)督，依法嚴格審計，維護參保人權(quán)益。保險監(jiān)管部門要對相關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)定期檢查，確保?？顚Ｓ谩?/P>

商業(yè)險承擔二次補償

支付比例不低于50%

為解決居民大病致貧困境，《方案》鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，解決參保人治療頑疾，超過國家規(guī)定的最高支付限額的醫(yī)療費用。

同時，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)承辦補充醫(yī)療保險，對參保人個人承擔的醫(yī)療費用進行二次補償，補償支付比例不低于50%，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險產(chǎn)品，鼓勵開發(fā)長期護理保險、特殊大病保險等險種。探索商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險先行支付和追償機制建設(shè)。

律師解讀

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