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作為具體承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)管理職能的市醫(yī)保局，通過在市人民醫(yī)院為期兩年的試點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，該制度不僅有效降低了人均醫(yī)保費(fèi)用，而且受到了參?；颊吆投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛歡迎。實(shí)踐證明，該制度的實(shí)行，不僅提高了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更讓參?；颊呔让腻X花在了“刀刃”上，從而有效提升了患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。
此前我市一直實(shí)行的是“事后醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督方式”，即參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用在出院時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并扣減不合理費(fèi)用。這種做法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院來說較為“死板”，院方可能因?yàn)閾?dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制指標(biāo)超標(biāo)而推諉患者，甚至將達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者強(qiáng)制出院；對(duì)參保住院患者而言則難以“明明白白消費(fèi)”，往往以為“醫(yī)保全買單”而錯(cuò)誤選擇使用昂貴特殊醫(yī)用材料、限制性使用藥品、特殊檢查或自費(fèi)項(xiàng)目，最終增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，則增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出，從而難以保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范。
“全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)制度”則將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督行為前移，更加注重“服務(wù)”、“以人為本”，從參?；颊咦≡簳r(shí)就對(duì)身份核實(shí)、入院指征、醫(yī)療行為、檢查用藥、出院結(jié)算等住院過程進(jìn)行全程監(jiān)督服務(wù)。例如，對(duì)在院參?；颊咴\療實(shí)施網(wǎng)上系統(tǒng)監(jiān)控和定期查房監(jiān)控，杜絕小病大養(yǎng)、掛床住院、過度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規(guī)醫(yī)療行為；對(duì)特殊慢性病患者門診用藥、檢查等進(jìn)行審核，杜絕搭車開藥，開與慢性病種無關(guān)的藥品及進(jìn)行無關(guān)檢查行為；依據(jù)“陽光醫(yī)藥”網(wǎng)上監(jiān)察系統(tǒng)反映的信息，對(duì)每月出示紅黃牌的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行重點(diǎn)跟蹤。此服務(wù)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約承辦大病商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)服務(wù)一體化聯(lián)合協(xié)同方式統(tǒng)一開展。監(jiān)督服務(wù)方式包括設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)窗口、分片包干代表巡查、人社網(wǎng)站監(jiān)管、12333熱線舉報(bào)投訴和群眾監(jiān)督。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
