醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)多此一舉，它反而使相當(dāng)一部分資金閑置起來(lái)，產(chǎn)生被挪用或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該一年一結(jié)算，當(dāng)年結(jié)余過(guò)多，下一年就應(yīng)該作出調(diào)整，或者少收保險(xiǎn)費(fèi)，或者提高報(bào)銷比例。

近年來(lái)，違規(guī)挪用醫(yī)保基金的事件屢禁不止。兩會(huì)期間，國(guó)家預(yù)防腐敗局副局長(zhǎng)屈萬(wàn)祥在接受采訪時(shí)表示，2007年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金，當(dāng)期的結(jié)余率是34.8%，2008年是32.8%，“這個(gè)比例遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家控制在10%以下的水平”。他表示，這些錢是財(cái)政部撥付下來(lái)做事的，老百姓看病難看病貴，可那么多基金還放在那里，證明地方政府失職。

以上說(shuō)法也許略有瑕疵，但醫(yī)保的錢花不出去是一個(gè)事實(shí)，對(duì)此，我分析大致有以下原因：

首先，醫(yī)保基金并非“財(cái)政部撥付下來(lái)”的，而主要是由職工個(gè)人及其所在工作單位繳費(fèi)形成的。當(dāng)年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，確立了一個(gè)原則，就是“堅(jiān)決不搞第三個(gè)‘確保’”，這是針對(duì)之前提出的兩個(gè)“確?！倍缘?。兩個(gè)“確?！笔侵浮按_保下崗工人的下崗生活費(fèi)，確保退休人員的退休金”。要做到兩個(gè)“確?！?，就要靠中央和地方財(cái)政出資來(lái)保底，這給當(dāng)時(shí)資金規(guī)模有限的中央和地方財(cái)政造成了一定的壓力。所以在搞醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，就再也不敢或不愿搞“確?！绷?。光單靠企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)來(lái)維持醫(yī)療保險(xiǎn)的整個(gè)盤子，資金是十分緊張的，所以制度初創(chuàng)時(shí)在資金運(yùn)用方面就會(huì)十分謹(jǐn)慎，這就造成了報(bào)銷比例過(guò)低的缺陷。至此，可以說(shuō)都還屬于正常。但是，迄今制度運(yùn)行已經(jīng)十多年了，還是維持很低的報(bào)銷比例，造成資金積壓，這就很不正常了。

其次，在制定醫(yī)保制度時(shí)，確定了也要像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣實(shí)行“社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”的模式：參保人去看病，先要從個(gè)人賬戶中支付費(fèi)用，等個(gè)人賬戶的費(fèi)用用完后，設(shè)了一個(gè)自付費(fèi)用的“門檻”，醫(yī)藥費(fèi)用的總額要越過(guò)“門檻”才能進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。但是，這也成為造成資金積壓的原因：一則從總體來(lái)看，生病的參保人畢竟還是少數(shù)，所以多數(shù)參保人沒(méi)看病，而個(gè)人賬戶中的錢又只能自己用，所以造成大量積壓。另外，在一些地方，參保者也琢磨出了省錢“訣竅”，一家人先共同努力把一個(gè)人個(gè)人賬戶的錢用光，然后再把他抬過(guò)“門檻”，最后全家就都跟著他花社會(huì)統(tǒng)籌的錢。所以，這一家其余的人個(gè)人賬戶的錢都“沉淀”下來(lái)了。

新農(nóng)合的情況基本也是如此，當(dāng)然新農(nóng)合中是有財(cái)政投入的。目前是中央財(cái)政和地方財(cái)政給每個(gè)農(nóng)民每年各投入40元，共80元。因?yàn)樾罗r(nóng)合的總的籌資規(guī)模更小，所以“惜報(bào)(銷)”的情況可能更嚴(yán)重，報(bào)銷的比例也就更小，也更容易造成資金積壓。

雖然在說(shuō)法上有不準(zhǔn)確之處，但國(guó)家預(yù)防腐敗局官員認(rèn)為累計(jì)結(jié)余過(guò)多，會(huì)給地方政府造成挪用的機(jī)會(huì)，這是絕對(duì)有道理的。當(dāng)年，經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼在評(píng)價(jià)新加坡的中央公積金時(shí)，就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，一旦政府手邊放著如此之多的資金，就會(huì)情不自禁地去挪用它。這就是個(gè)人賬戶的缺陷之一。

從理論上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的機(jī)制截然不同。老年風(fēng)險(xiǎn)是在一個(gè)確定的時(shí)刻發(fā)生的，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則是從“搖籃到墳?zāi)埂卑殡S終生的。所以，要以個(gè)人和家庭來(lái)對(duì)付疾病風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上無(wú)能為力。但是，另一方面，疾病風(fēng)險(xiǎn)畢竟只侵?jǐn)_少數(shù)人，而且這些人的數(shù)量可能會(huì)趨于一個(gè)常數(shù)。因此，只要全社會(huì)共同努力，大家都拿出一點(diǎn)錢，聚到一起，就可以幫助患病的人應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)更符合“大數(shù)定律”，就是說(shuō)參加的人越多，制度本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力就更強(qiáng)。故而，醫(yī)療保險(xiǎn)的“覆蓋全民”，不僅僅是道義上的，而且是符合制度本身規(guī)律的制度安排。

從以上理論出發(fā)，醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)實(shí)在是多此一舉，它反而使相當(dāng)一部分資金閑置起來(lái)，產(chǎn)生被挪用或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該一年一結(jié)算，當(dāng)年結(jié)余過(guò)多，下一年就應(yīng)該作出調(diào)整，或者少收保險(xiǎn)費(fèi)，或者提高報(bào)銷比例……以前制度初創(chuàng)時(shí)，國(guó)家財(cái)政困難，在“確?！敝贫冗\(yùn)行方面的不作為可以理解。建議今后以國(guó)家財(cái)政，或者以“社保基金”來(lái)做“擔(dān)保金”，這樣就可以使當(dāng)年收取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠被最大限度地使用。

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