【導(dǎo)語】：稱享受的補(bǔ)貼遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶增加支付部分，并不吃虧。

最近，本報(bào)連續(xù)報(bào)道公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革，社康中心實(shí)施一般診療費(fèi)后，綜合醫(yī)保參保人卻反映“去社康看病還貴了”。

記者昨天從市社保局獲悉，此次改革并非社保政策調(diào)整，醫(yī)保待遇支付方式?jīng)]有變化，沒有提高個(gè)人自付費(fèi)用：住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保參保人沒有個(gè)人賬戶，一般診療費(fèi)由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%，個(gè)人自付30%;綜合醫(yī)保參保人有個(gè)人賬戶，在社康就診醫(yī)療費(fèi)全單“打七折”，個(gè)人賬戶支付70%，統(tǒng)籌基金補(bǔ)貼30%。而實(shí)際上，綜合醫(yī)保參保人社康看病全單已“打七折”之后，享受補(bǔ)貼遠(yuǎn)超因取消藥品加成等一般診療費(fèi)個(gè)人賬戶增加的部分，并沒有吃虧。

門診支付方式不同致個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)有異

據(jù)了解，7月1日，我市醫(yī)藥分開改革全面啟動(dòng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診收費(fèi)，統(tǒng)一實(shí)施一般診療費(fèi)“打包”收費(fèi)，社康中心一般診療費(fèi)，由原來門診分別收取的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)成本幾個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目合并而來，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/次。但有部分綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人反映：“綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶支付了7元，統(tǒng)籌基金支付3元;而住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，只需個(gè)人支付3元，統(tǒng)籌基金支付7元，對(duì)于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)不公平?！?/P>

對(duì)此，市社保局新聞發(fā)言人黃險(xiǎn)峰解釋說：“此次改革并非社保政策調(diào)整，醫(yī)保待遇支付方式?jīng)]有變化，沒有提高個(gè)人自付費(fèi)用。為什么會(huì)造成住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保參保人一般診療費(fèi)自己只支付3元，綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶卻要支付7元?這是由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診待遇的支付方式不同?！?/P>

具體來說，住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保參保人沒有個(gè)人賬戶，綁定社康看門診，門診費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和參保人按比例分擔(dān)。其中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付，個(gè)人分別承擔(dān)20%和40%?；饘?duì)每人每年的最高支付限額為800元。平均而言，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人的支付比例分別為70%與30%。由于一般診療費(fèi)本質(zhì)上也屬于門診費(fèi)用，因此，一般診療費(fèi)由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按現(xiàn)行比例支付，即由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān) 70%(7元)，個(gè)人自付30%(3元)。

綜合醫(yī)保建立個(gè)人賬戶，門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。綜合醫(yī)保參保人在社康就診醫(yī)療費(fèi)全單“打七折”，即由統(tǒng)籌基金補(bǔ)貼30%，個(gè)人賬戶支付70%。因此，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的一般診療費(fèi)，也按同樣比例由個(gè)人賬戶支付70%(7元)，大病統(tǒng)籌基金支付30%(3元)。

綜合醫(yī)保參保人沒有吃虧

“實(shí)際上，綜合醫(yī)保參保人在社康門診就醫(yī)30%由大病統(tǒng)籌基金支付，也就是全單已‘打七折’，而不僅僅是一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付30%，實(shí)際上享受的統(tǒng)籌基金補(bǔ)貼，已遠(yuǎn)超過由于取消藥品加成等設(shè)立一般診療費(fèi)個(gè)人賬戶增加支付的部分?！秉S險(xiǎn)峰說，以2011年我市相關(guān)數(shù)據(jù)為例，2011年我市社康中心次均費(fèi)用49.2元，其中藥品費(fèi)用27.8元，診療費(fèi)用21.4元，藥品費(fèi)用約占門診醫(yī)療費(fèi)用的60%，按藥品平均加成15%計(jì)算，藥品加成部分的費(fèi)用實(shí)際上占門診總費(fèi)用的9%(60%×15%，約為4.17元)，而統(tǒng)籌基金的補(bǔ)貼為門診總費(fèi)用的30%(約為14.8元)。

參保人總體待遇提高了

實(shí)施社康中心一般診療費(fèi)“打包”收費(fèi)后，有些參保人反映“去社康看病還貴了”。對(duì)此，黃險(xiǎn)峰算了一筆“明白賬”：部分綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人反映社康中心實(shí)行一般診療費(fèi)后其門診費(fèi)用增加的，實(shí)際上是其個(gè)人賬戶多支付了7元一般診療費(fèi)，但不用另行支付掛號(hào)費(fèi)(1元)、診查費(fèi)(3元)、注射費(fèi)(平均2元，其中靜脈注射9.6元、肌肉注射1.2元)，以及藥事服務(wù)成本(原藥品加成部分)?？梢?，實(shí)施一般診療費(fèi)后，對(duì)不需注射的患者而言，個(gè)人賬戶實(shí)際上多支付了3元，對(duì)需要進(jìn)行肌肉注射的患者而言，多支付了1.8元;所以這2類人員會(huì)感覺“去社康看病還貴了”;但對(duì)需要靜脈注射的患者而言，則少支付了6.6元(1+3+9.6-7)，他們就會(huì)感覺“去社康看病便宜了”。一般診療費(fèi)從橫向來看，是所有門診患者就醫(yī)費(fèi)用的均攤，體現(xiàn)的是一種社會(huì)分擔(dān);從縱向來看，個(gè)人這次看病不需要注射，但下次看病可能就要注射，所以對(duì)于每個(gè)人來說，可以實(shí)現(xiàn)不同時(shí)段的均衡。

此外，為配合改革，市社保局對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)綁定社康所支付的門診統(tǒng)籌資金的標(biāo)準(zhǔn)，由6元提高至8元，增幅為33.3%，也完全彌補(bǔ)了因取消藥品加成而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的減少，保障參保人的待遇不受影響。黃險(xiǎn)峰表示：“取消藥品加成和統(tǒng)一收取一般診療費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的待遇沒有降低，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)略有提高。 ”