國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作？大病保險(xiǎn)如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？如何確保取得實(shí)效？記者就此采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。

主題:國家大病醫(yī)保新政規(guī)定實(shí)際報(bào)銷比[配圖]

一、為什么此時(shí)出臺(tái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的文件？

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求。根據(jù)這些要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算，認(rèn)為開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)非常必要、時(shí)機(jī)成熟，而且具有可操作性。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)要解決什么問題？

開展大病保險(xiǎn)，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

大病保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)時(shí)，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義?？偟南敕ㄊ?，在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

當(dāng)然，由于每個(gè)人家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境。要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機(jī)制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會(huì)同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。

三、為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？

以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。實(shí)踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報(bào)銷待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

大病保險(xiǎn)的這種承辦方式，是在中國特色社會(huì)主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國當(dāng)前國情，對公共服務(wù)管理和運(yùn)行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標(biāo)的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。

四、對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)有哪些明確要求？

為保障大病保險(xiǎn)工作順利開展，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險(xiǎn)保障，《指導(dǎo)意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險(xiǎn)保障。

對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

五、如何實(shí)施有效監(jiān)管？

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)惠及全民，要把這件好事辦好，加強(qiáng)監(jiān)管尤為重要。這項(xiàng)工作涉及到多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動(dòng)、全方位的監(jiān)管機(jī)制。

第一，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況，要堅(jiān)決加大查處力度。

第二，注重部門協(xié)同。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財(cái)政部門要制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

第三，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用管控。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

六、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作？

考慮到大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險(xiǎn)工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實(shí)際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動(dòng)性。例如，出資金額、分段報(bào)銷比例等都要進(jìn)行科學(xué)測算和細(xì)化，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險(xiǎn)工作的有序推進(jìn)，有幾項(xiàng)工作要求：

第一，必須統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實(shí)施方案。

第二，要加強(qiáng)協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各部門要按照職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門將加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。

第三，要先行試點(diǎn)，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)地（市）進(jìn)行試點(diǎn)。

第四，加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

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