新醫(yī)改“廣東湛江樣本”：社?；鸱糯笮?/P>

        新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)上路，新醫(yī)改必須直面的一個基本問題，即如何將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源在社會成員之間予以分配，如何利用有限的財政投入來滿足無限的保障需求，引入商業(yè)保險這一市場機制來經(jīng)辦基本醫(yī)療保險服務，成為新醫(yī)改方案對此難題的一大突破。

此前，經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險相配套的補充醫(yī)療保險服務，商業(yè)保險機構(gòu)已經(jīng)先行試水。在廣東省湛江市，政府自2007年起委托專業(yè)健康險公司配合基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，迄今已經(jīng)覆蓋到公務員、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合領(lǐng)域。

2007年9月，在湛江市政府啟動的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化改革中，中國人民健康保險股份有限公司憑借產(chǎn)品精算、風險管控、理賠服務等專業(yè)優(yōu)勢，為市政府提供了一整套經(jīng)辦管理補充醫(yī)保服務的方案設(shè)計，包括醫(yī)療服務調(diào)查、醫(yī)療費用審核等內(nèi)容。

2009年1月，湛江市實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的并軌運行，將這一模式擴大到新農(nóng)合領(lǐng)域，建立起以基本醫(yī)療為主、大額補助為輔的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，全市近80％人口被納入這一體系。

湛江市社會保險基金管理局副局長馮志強介紹稱，“根據(jù)醫(yī)療保險基金情況，我們按照‘繳費不提高、待遇不降低、服務上層次、管理上臺階’的基本原則，提取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的一定比例，用于購買專業(yè)健康險公司的大額醫(yī)療補助保險，使城鄉(xiāng)居民在繳費標準不變的情況下提高了保障限額，這既放大了基本醫(yī)療保險基金，也提高了參保人員的保障水平。”結(jié)果，這一做法使湛江市城鄉(xiāng)居民每人在每年繳納20元或50元基本醫(yī)療保險費的情況下，保障限額分別由原來1.5萬元提高到3.5萬元和6.5萬元，參保人員切切實實得到了實惠。

據(jù)統(tǒng)計，截至目前，人保健康在湛江為當?shù)?.5萬公務員提供了醫(yī)療補助保險、為26萬企事業(yè)單位職工提供了大病救助保險、為563萬城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療大額補助保險，服務人群合計達593.5萬人，覆蓋湛江市區(qū)及下轄5個縣市，占湛江全市745萬人口的80％，承擔醫(yī)療保障責任超過了1200億元。

“為減少政府管理成本，彌補經(jīng)辦機構(gòu)管理力量的不足，我們引入市場機制，與商業(yè)保險公司合作，借助其專業(yè)技術(shù)力量、管理經(jīng)驗和網(wǎng)絡優(yōu)勢，合署辦公，共同管理，實現(xiàn)了資源共享和優(yōu)勢互補，有效整合了社會資源，降低行政管理成本，提高相關(guān)機構(gòu)的管理服務水平，方便參保民眾就醫(yī)治療，有效控制了不合理的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療保障體系的運行效率，實現(xiàn)參保人員、政府、醫(yī)院和保險公司的四方共贏?！瘪T志強說。

據(jù)介紹，在湛江市各級社保部門辦公大廳，人保健康均設(shè)立服務窗口，向參保人員提供基金征繳、憑證審核、費用報銷等項服務；由湛江市社保基金管理局設(shè)立的“12333”醫(yī)保咨詢熱線，6名工作人員來自人保健康，提供醫(yī)保政策的咨詢服務；在湛江市112家醫(yī)保定點醫(yī)院，人保健康派駐醫(yī)保專員組成醫(yī)療服務巡查隊，查訪參保人員就醫(yī)情況并審核醫(yī)療檔案，從事后費用審核轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥娜瘫O(jiān)控；人保健康與社保部門共同開發(fā)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，將醫(yī)保專員住院巡訪、病歷審核結(jié)果等信息導入系統(tǒng)，由保險公司專人分析評價并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋，若發(fā)現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象，公司將拒絕向醫(yī)院支付相關(guān)費用。

與此同時，人保健康聯(lián)手社保部門對定點醫(yī)院采取“總量控制、按月預付、年終結(jié)算”這一先預付、后審核的結(jié)算方式，每月按實際應支付賠付總額的80％左右預付給定點醫(yī)院，余下10％左右作為年終結(jié)算資金，10％左右作為審核資金，其中審核部分待賠付案件審核完畢后，根據(jù)審核結(jié)果多退少補。

“結(jié)果參保人員在出院結(jié)算時，只需向醫(yī)院支付本人承擔的醫(yī)療費用即可出院，大大簡化了理賠手續(xù)，避免之前憑就醫(yī)憑證層層審批、多次往返報銷的問題，為參保人員看病就醫(yī)帶來便利?！瘪T志強介紹說：“整個城鄉(xiāng)醫(yī)保工作啟動至今，廣東湛江初步實現(xiàn)了基本醫(yī)療和補充醫(yī)療無縫鏈接，做到對外‘一個窗口、一個平臺、一次結(jié)算’，真正實現(xiàn)政府與企業(yè)共同打造‘無縫化’管理服務。”

“基本醫(yī)療和補充醫(yī)療的風險管控手段和業(yè)務運作模式具有相似性?！比吮＝】祻V東分公司社會保險補充業(yè)務部總經(jīng)理葉立堅稱：“目前專業(yè)健康險公司在承辦補充醫(yī)療保險業(yè)務方面已經(jīng)積累起一定經(jīng)驗，搭建起專業(yè)化的風險管理平臺和服務團隊是這一試點的關(guān)鍵，專營此類業(yè)務，一方面可以克服短期行為，發(fā)揮保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，另一方面也可以防止此類業(yè)務成本在不同業(yè)務之間的轉(zhuǎn)移分攤，實現(xiàn)此類業(yè)務的真實核算，從而為政府和公司確定成本、厘定費率等方面提供依據(jù)，確保業(yè)務穩(wěn)定運行，最終保護參保人的利益?！保ǚ饺A）

（ 2009年04月14日09:13  來源：《金融時報》）