2001年之前，泰國的各種健康保險計劃包括國家公務(wù)員醫(yī)療保障制度、社會保障計劃、工人保險計劃、自愿性健康卡計劃、低收入健康卡制度以及私人保險計劃，其覆蓋的人群占總?cè)丝诘?0.3%。2002年4月起開始實施“30銖計劃”全民健康保險（UCS）(簡稱“30銖計劃”)，目的是覆蓋當(dāng)時沒有任何健康保險或者福利計劃的人群，實現(xiàn)全民覆蓋并取代健康卡計劃。因此，從2002年4月正式實施該計劃開始，泰國成為中低收入國家中為數(shù)不多的、為全體居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)保障的國家之一。

    實施全民健康保險后的主要改革措施

    由于全民健康保險計劃除了覆蓋當(dāng)時沒有保險的人群之外，還將逐步取代健康卡制度，因此，成為主要健康保險計劃中覆蓋人口最多的計劃，與其相關(guān)的一系列政策也將對整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運行產(chǎn)生重要影響。泰國實施全民健康保險后的主要改革措施是支付制度改革，以及為了保證公立機構(gòu)正常運行而啟動的應(yīng)急基金。支付機制改革。全民健康保險計劃采用的支付機制為門診服務(wù)按人頭付費和住院服務(wù)按疾病相關(guān)群組預(yù)付制付費，以及每次就診每人30銖的共付費用。按人頭付費這一支付方式于10年前首先被用于社會保障計劃，由于有較好的費用控制作用和便于管理的特點，這種方式在健康保險中的重要性日益顯現(xiàn)出來，并在全民健康保險計劃中得以使用。全民健康保險計劃已在泰國全國范圍內(nèi)實施，因此，按人頭付費成為泰國的主要支付制度。全民健康保險金來源于稅收。2002年按照人均1202銖(28.6美元)支付給公立醫(yī)院或者簽約提供全民健康保險服務(wù)的私立醫(yī)院。1202銖包括門診服務(wù)574銖、住院服務(wù)303銖、預(yù)防與健康促進服務(wù)175銖，這3項由各省衛(wèi)生局根據(jù)注冊人數(shù)支付給服務(wù)提供者；事故與急救25銖、高費用保健32銖、投資93銖，這3項在國家進行管理。人頭費將根據(jù)保險受益者的年齡結(jié)構(gòu)、疾病負擔(dān)，以及各省的特點進行調(diào)整，以便反映各省衛(wèi)生服務(wù)的需要情況。另外，不同服務(wù)將采取不同的支付方式。從2003年開始，治療性服務(wù)中，門診按照調(diào)整的人頭付費方式、住院按照疾病相關(guān)群組預(yù)付制與總額預(yù)算方式；預(yù)防與健康促進按照與績效有關(guān)的人頭費方式支付；事故與急救服務(wù)中，門診服務(wù)按項目支付、住院服務(wù)按照疾病相關(guān)群組預(yù)付制支付。按人頭支付額與疾病相關(guān)群組預(yù)付制支付標準將根據(jù)成本和物價每年進行調(diào)整。

    改革措施的影響

    泰國全民健康保險計劃及其相應(yīng)改革政策從開始實施至今僅1年時間，長期影響尚難以評價。政策倡導(dǎo)者認為，利用按人頭付費的支付機制有利于改善醫(yī)務(wù)人員在不同地區(qū)之間分配不合理的狀況、促進預(yù)算分配公平性、提高醫(yī)院的效率。按人頭支付方式對衛(wèi)生人力資源重新分配的影響。自全民健康保險計劃實施以來，衛(wèi)生部政策制定者已經(jīng)認識到公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施與衛(wèi)生人員分布存在不合理性，并試圖利用按人頭支付的方式迫使公立衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員重新分配。然而，由于準備不充分，出現(xiàn)了許多難以控制的結(jié)果。在衛(wèi)生服務(wù)人員相對過剩的地區(qū)，衛(wèi)生人員抱怨新的支付制度使他們遭受了不公平的待遇，由于他們的工資也包括在人頭預(yù)算中，使得他們喪失了工作安全感而導(dǎo)致對這一政策的抵觸情緒；而在衛(wèi)生服務(wù)人員短缺的地區(qū)，預(yù)算大大增加，但卻無法雇用到所需要的醫(yī)務(wù)人員。在這種情況下，衛(wèi)生部允許人員費用在省一級進行管理，并利用應(yīng)急資金補償沒有得到足夠預(yù)算的醫(yī)院。這種做法將暫時緩解財力緊張。但是，衛(wèi)生人員重新分配的想法也將隨之改變，而將重點放在新畢業(yè)生方面，顯然，這將減緩衛(wèi)生人員重新分配的過程。這一措施也帶來了新的問題。有證據(jù)表明，2002年公立醫(yī)院辭職的醫(yī)生人數(shù)明顯增加。2000年公立醫(yī)院醫(yī)生辭職人數(shù)為20‰，2001年為25‰，2002年約46‰。辭職醫(yī)生多為有公務(wù)員身份的年輕醫(yī)生。按人頭支付對預(yù)算分配的影響。在采取按人頭付費之前，衛(wèi)生預(yù)算是按照歷史紀錄分配給各省，公立醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量，包括公立醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)是決定預(yù)算分配的主要因素。由于衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員分布不合理是泰國衛(wèi)生系統(tǒng)存在的一大問題，醫(yī)生主要集中在高收入地區(qū)。因此，按這種方式分配的預(yù)算加劇了各省之間的不公平性，也就是說，按照醫(yī)生數(shù)計算，高收入地區(qū)得到的預(yù)算高于平均水平。實施全民健康保險計劃后，采取按服務(wù)人口分配預(yù)算，預(yù)算分配的公平性應(yīng)能得到改善。當(dāng)然，按人頭平均分配預(yù)算不能作為預(yù)算分配的最終目的，因為，不同地區(qū)的不同人群有不同的衛(wèi)生服務(wù)需要。由于貧困人口往往處于較差的健康狀況，具有更多的衛(wèi)生服務(wù)需要，因此，富裕地區(qū)比貧困地區(qū)人均得到更多的預(yù)算是不合理的。采取按服務(wù)人口分配預(yù)算的方法，至少能夠改善這種不公平性。但是，由于目前存在的不合理人員分布，這種預(yù)算分配方式將使部分公立醫(yī)療機構(gòu)面臨預(yù)算不足的問題，從而需要額外預(yù)算以維持經(jīng)營。衛(wèi)生部使用應(yīng)急資金解決這一問題，2003年將使用調(diào)整后的人頭費分配預(yù)算，并逐步減少各省由于醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及設(shè)施造成的預(yù)算差異。利用應(yīng)急資金改善公立醫(yī)院的效率。衛(wèi)生部認為應(yīng)急資金可以作為提高公立醫(yī)院效率的一個工具，為了更好地分配和使用應(yīng)急基金，還制定了《全民健康保險衛(wèi)生人力資源管理指南》，申請應(yīng)急資金的公立醫(yī)院必須按照該指南中的要求去做。在向醫(yī)院提供應(yīng)急基金之前，國家級專家組將對各醫(yī)院的財務(wù)信息和管理信息進行深入分析，由國家級專家組和醫(yī)院管理組成員共同討論，達成一致意見，并提交改善醫(yī)院效率的提案。每個醫(yī)院的總收入(包括應(yīng)急資金)不應(yīng)超過2002年年度支出的90%，因此，在現(xiàn)有服務(wù)水平的基礎(chǔ)上至少可以將效率提高10%。

    值得一提的是泰國政府也十分重視農(nóng)村醫(yī)療保障，把近50%的衛(wèi)生經(jīng)費投向農(nóng)村，對保障農(nóng)民健康、促進經(jīng)濟發(fā)展起了重要的作用。泰國醫(yī)療保障制度分為3類：一是企業(yè)為雇員購買的強制性醫(yī)療保險。二是對農(nóng)村居民實行自愿購買健康卡制度。凡農(nóng)村居民，除享受免費醫(yī)療和自愿參加私人醫(yī)療保險以外，均可參加健康卡保險。一戶一卡，每卡家庭自費500銖，政府補助500銖(折合20美元)，持卡者有病可到健康中心或區(qū)醫(yī)院就診，當(dāng)基層醫(yī)院認為需要轉(zhuǎn)診時，可轉(zhuǎn)到省醫(yī)院就診。每戶1年可就診8次(同一種病多次就診算1次，每次限2000銖，超過部分自理)。而且，健康卡的服務(wù)內(nèi)容既有基本醫(yī)療保險，又有預(yù)防保健，使防治結(jié)合得到了統(tǒng)一。三是對公務(wù)員、國有企業(yè)職工、僧侶、60歲以上老人、12歲以下兒童、殘疾人和窮人，實行免費醫(yī)療。對貧困縣以下的農(nóng)民(單身月收入200銖以下，或家庭月收入 2800銖以下者)實行免費醫(yī)療制度，由政府發(fā)放免費醫(yī)療許可證，受益者占農(nóng)村人口的14%。泰國全民健康保險計劃的實施，改變了國家對各省進行預(yù)算分配的方式，也改變了公立醫(yī)院籌資方式。以前主要依據(jù)各省或者各公立醫(yī)院歷年費用進行預(yù)算分配的方式已經(jīng)被按服務(wù)人口分配預(yù)算的方式代替。按照服務(wù)人口分配預(yù)算提高了各省預(yù)算分配的公平性，而且試圖按照年齡、疾病負擔(dān)調(diào)整分配額的做法將使預(yù)算分配更好地反映各省衛(wèi)生服務(wù)需要。根據(jù)健康需要或者衛(wèi)生服務(wù)需要分配預(yù)算的方式，能夠更好地體現(xiàn)衛(wèi)生預(yù)算分配的公平性。而且按照健康需要或者衛(wèi)生服務(wù)需要分配的預(yù)算，可以作為測量預(yù)算分配公平性的一個指標。同時，按照服務(wù)人口分配政府衛(wèi)生預(yù)算這種支付方式還可以作為一種手段給公立醫(yī)院施加壓力，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源的重新分配。因此，這是一種值得推薦的政府預(yù)算分配方式。政府預(yù)算分配方式改革與供方支付制度改革加速了泰國衛(wèi)生改革進程。按人頭支付方式迫使公立醫(yī)院提高效率。然而，僅僅依靠節(jié)約成本對于提高醫(yī)院效率不會發(fā)揮太大作用，尤其是在人員過多的公立醫(yī)院，因為占醫(yī)院支出很大比例的工資是不可控因素，不恰當(dāng)?shù)亟档筒牧吓c藥物成本會影響服務(wù)質(zhì)量。因此，提高效率最好能夠通過提高產(chǎn)出來實現(xiàn)。然而，多年官僚行政的積淀使得醫(yī)院改革不可能在極短期內(nèi)完成。因此，在某些醫(yī)院面臨破產(chǎn)時,泰國政府提供應(yīng)急基金應(yīng)當(dāng)被認為是權(quán)宜之計，暫時緩解公立醫(yī)院的資金壓力。公立醫(yī)院的出路在于加快自身改革進程，在控制成本的同時增加產(chǎn)出。