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技術(shù)，跨越千山萬水
2017-03-08 08:00:01
無憂保
“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作時不我待。” 5月5日， 在全國醫(yī)療（生育） 保險工作座談會小組討論會上， 海南省社保局局長王卓說，“早一天實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員就早一天享受便利。”
這一話題在會上引起熱議。
實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，技術(shù)上的難點何在？ 人社部將如何推動這一工作？
部省建平臺結(jié)算更便利
由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中，北京、 上海、 廣州等一線城市外來就醫(yī)需求旺盛。
以北京為例。2015年， 北京市擁有109家三級醫(yī)療機構(gòu)、 144家二級醫(yī)療機構(gòu)， 以及652家一級醫(yī)療機構(gòu)。 近年來， 外地患者占北京市就醫(yī)總數(shù)的近60%。
目前，上海市與15個城市建立了異地就醫(yī)委托報銷機制， 廣州與南昌、 云南建立了協(xié)作機制。 而作為全國醫(yī)療中心的北京市， 除了京津冀有協(xié)作外， 沒有和其他任何省份協(xié)作。
“北京市的醫(yī)院數(shù)量多、 類型多，外地患者的數(shù)量巨大。”北京市醫(yī)保中心副主任鄭杰向記者解釋道， “這一現(xiàn)狀使得北京市難以與其他省份進行點對點的異地就醫(yī)結(jié)算合作。”
建立部級結(jié)算平臺成為北京市的迫切期待。 “這個平臺是圓心。”鄭杰說， “所有省份與圓心連接，北京市就能和其他省份進行異地就醫(yī)直接結(jié)算。”
這一想法和人社部的思路相符。“目前，一些省份之間自發(fā)開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作， 取得了一些成果， 但省與省談判對接成本高、 效率低、 穩(wěn)定性差， 推廣難度較大。”人社部社保中心副主任黃華波說，“按國務院要求，人社部將建立國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)， 部、 省建立平臺進行結(jié)算， 以后各省份只與部級平臺對接，提高工作效率。”
實行智能監(jiān)控防止違規(guī)行為
“建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺是大好事， 可以從根本上打破目前醫(yī)保碎片化管理帶來的一些問題。”對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院副院長孫潔教授說。
碎片化管理的痼疾之一是異地就醫(yī)難以監(jiān)管。 四川省廣元市醫(yī)保局局長崔發(fā)金曾發(fā)現(xiàn)， 廣元市外住院人均費用比在市內(nèi)平均高60%。
“很多時候，患者到省外的醫(yī)院看病，醫(yī)生會先問是自費還是醫(yī)保。如果說是醫(yī)保，又是省外參保人員，醫(yī)生就無所顧忌了。” 崔發(fā)金說，“對于診療項目和藥品的種類、 劑量， 醫(yī)生有很大自主權(quán)， 外地醫(yī)保部門很難監(jiān)控。”
按照人社部的規(guī)劃， 各省份將把異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地統(tǒng)一管理， 通過就醫(yī)地醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)異地就醫(yī)明細信息的智能審核，完善基金安全防控機制。
醫(yī)保智能監(jiān)控技術(shù)將人解放出來， 逐漸從事后監(jiān)控向事前、 事中前移，功能越來越完善。
浙江省寧波市社保局副局長陳英向記者介紹， 寧波市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺能實時審核診療信息， 并對費用結(jié)算中的違規(guī)行為進行實時控制。 “比如， 在醫(yī)生為高血壓病人開具處方時， 系統(tǒng)會推送信息， 告知兩周前已經(jīng)開了幾盒藥， 本次最多只能開幾盒。”
異地就醫(yī)直接結(jié)算對加強醫(yī)保管理也是有利的， 比如可以保障異地就醫(yī)信息的真實性。 “至少可以杜絕假發(fā)票。”在黃華波看來，相對于拿發(fā)票回參保地報銷， 異地就醫(yī)直接結(jié)算是革命性的突破、 根本性的發(fā)展。 “醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)更大的作用是事后分析， 通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)苗頭性、系統(tǒng)性問題。”
數(shù)據(jù)多跑路群眾少跑腿
結(jié)算平臺的建立， 離不開技術(shù)的支撐。
人社部信息中心主任賈懷斌表示， 社保卡跨省應用環(huán)境亟需完善。 “社?？ㄊ侨珖惖鼐歪t(yī)結(jié)算的電子載體， 部級持卡庫將為社?？ǖ目缡锰峁┖笈_支撐。 各地要積極作為，支持全國一卡通。”
目前， 人社部正在考慮 “參保地待遇、 就醫(yī)地目錄范圍、 就醫(yī)地管理” 的異地就醫(yī)結(jié)算模式， 以后， 參保人員在參保地備案后， 在就醫(yī)地可刷卡直接結(jié)算。
這樣的便捷來自于后臺數(shù)據(jù)的多次傳輸。
第一階段是參保人員個人信息的傳輸。 甲地的參保人員向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門提出到乙地就醫(yī)的申請， 甲地經(jīng)辦部門將人員信息通過部省平臺傳到乙地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，納入乙地醫(yī)保統(tǒng)一管理和服務， 參保人員便可持社?？ǖ揭业氐尼t(yī)院看病。
第二階段是醫(yī)藥費數(shù)據(jù)的傳輸。乙地將參保人員住院醫(yī)藥費按幾個大類費用打包， 即時通過部平臺、省平臺發(fā)回參保人員所在統(tǒng)籌地區(qū)， 參保地按當?shù)蒯t(yī)保政策算出統(tǒng)籌基金支付多少、 個人支付多少，并將數(shù)據(jù)傳回乙地。
“數(shù)據(jù)傳輸，一來一去，快的話一秒鐘就可完成。”黃華波說， “以后參保人員只需支付自付部分， 其他工作全在后臺完成。”
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