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標(biāo)簽： 參保
按照病種分值支付 讓參保患者少花錢(qián)
2017-03-08 08:00:01
無(wú)憂保
近期，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區(qū)、 市) 為綜合醫(yī)改試點(diǎn)。作為湖南省會(huì)城市，長(zhǎng)沙市率先一步，深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革，全面實(shí)施總額控制付費(fèi)。
“醫(yī)保改革與全體參保人的利益密切相關(guān)。我們實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)方式改革，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。”長(zhǎng)沙市人社局局長(zhǎng)文麗霞說(shuō)。目前，長(zhǎng)沙市醫(yī)保付費(fèi)方式改革正在穩(wěn)步推進(jìn)之中。
為做好醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作， 2015年， 長(zhǎng)沙市出臺(tái)了 《醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》。 《方案》 以醫(yī)?；鸬膶?shí)際收入為基礎(chǔ)，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開(kāi)透明的方針， 堅(jiān)持保障基本、公開(kāi)透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理的原則，建立以病種分值為核心，以總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算為結(jié)算辦法的醫(yī)保總控體系。
文麗霞說(shuō)：“總額控制付費(fèi)模式與過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)方式相比，發(fā)生了兩大變化。”
一個(gè)是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變了。總額控制的核心內(nèi)容是按病種分值支付。病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷治療情況，賦予分值進(jìn)行結(jié)算。 合理治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配；過(guò)度治療的，只能獲得比實(shí)際成本少的分配，體現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束。
另一個(gè)是結(jié)算辦法變了。過(guò)去，病人先出院，醫(yī)?；鸷蠼Y(jié)算，而總額控制實(shí)施月度預(yù)撥、年度決算。每月初，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均基金支出情況，預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用。年底則根據(jù)考核結(jié)果，以及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。醫(yī)保支付從結(jié)算式走向預(yù)算式，從后付制走向預(yù)付制，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進(jìn)其健康發(fā)展。
實(shí)施醫(yī)?？傤~控制，醫(yī)?；鹬С鍪站o了，會(huì)增加醫(yī)?；鸾Y(jié)余嗎？長(zhǎng)沙市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人說(shuō)：“我市實(shí)施醫(yī)?？傤~控制，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開(kāi)透明的方針。年初，以年度職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算總收入為總量， 提取5%—10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按上年度基金支出科目所占基金總支出的比例，包括特殊病種門(mén)診費(fèi)、住院?jiǎn)尾》N費(fèi)、異地醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行額度分配。原來(lái)的普通住院費(fèi)用為當(dāng)年的總控基金支出額，全部用于當(dāng)年度普通住院醫(yī)療費(fèi)用支出。”
長(zhǎng)沙市提取的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于總額控制方案的年中調(diào)整和年度決算。當(dāng)年醫(yī)?；鸬幕I資總額，除了提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和國(guó)家規(guī)定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出，一分不留。
因此，長(zhǎng)沙市醫(yī)?？傤~控制不是為了增加基金結(jié)余，而是通過(guò)付費(fèi)方式改革的杠桿作用，提高基金使用效率，達(dá)到了合理控制醫(yī)療費(fèi)用、降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的目的。
今年以來(lái)，長(zhǎng)沙市醫(yī)保部門(mén)與228家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了總額控制服務(wù)協(xié)議，落實(shí)了總額控制付費(fèi)方案。
“醫(yī)保改革不僅要保證參保人員基本醫(yī)療需求，而且要保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入，尊重醫(yī)務(wù)人員間醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值。” 長(zhǎng)沙市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)。
針對(duì)大型公立三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費(fèi)用較高的實(shí)際情況，長(zhǎng)沙市在制定總額控制方案中設(shè)置了4個(gè)補(bǔ)償措施，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的收益，保障參保人員醫(yī)療需求得到滿足。
一是難度系數(shù)。長(zhǎng)沙市對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出在該病種三級(jí)醫(yī)院當(dāng)月平均費(fèi)用支出1.5倍以上的病例， 酌情給予1.5的難度系數(shù)。
二是無(wú)對(duì)照病種。他們對(duì)并發(fā)癥、綜合征較多、費(fèi)用較高的無(wú)對(duì)照病種病例，根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況，比照基準(zhǔn)病種核定病種分值。
三是單列病例。他們對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、費(fèi)用支出多的病例， 可申報(bào)單列病例，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)。
四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。他們對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際情況出現(xiàn)的變化，影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫(yī)保專家委員會(huì)審定，酌情調(diào)整。
另外，長(zhǎng)沙市還建立了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。 每年年初，他們提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金， 用于年中調(diào)整和年度決算。
文麗霞說(shuō)：“醫(yī)保付費(fèi)方式不僅具有支付功能，而且對(duì)醫(yī)療費(fèi)用具有引導(dǎo)、監(jiān)督、調(diào)節(jié)作用。醫(yī)保改革的目的，就是通過(guò)醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。同時(shí)，實(shí)施醫(yī)?？傤~控制，可以鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康良性發(fā)展。”
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