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探索建立藥品價格市場形成機制
2017-03-08 08:00:01
無憂保
藥品零售市場存在嚴重的信息不對稱
記者： 改革開放至今， 我國藥品價格管理改革， 為什么一直在政府定價和市場定價之間徘徊？
董朝暉： 一般而言， 市場機制發(fā)揮作用的必要條件， 是相互競爭的多個提供方與購買方之間頻繁交易。 通過頻繁的競爭性交易， 可以促進信息傳播， 形成供需雙方對交易商品的共識， 減弱信息不對稱的影響。
藥品采購市場是良好的市場。在這里， 醫(yī)院與藥品供應(yīng)商都是藥品領(lǐng)域的行家。 它們之間幾乎不存在信息不對稱， 我們也可以稱之為“行家市場”。
不過， 藥品零售市場是蹩腳的市場。 患者與醫(yī)院或藥店進行交易時， 存在嚴重的信息不對稱。 另外， 醫(yī)療機構(gòu)還處于壟斷地位。 引入醫(yī)保制度后， 可以保護患者， 抑制了上述信息不對稱的弊端。 醫(yī)保報銷使患者對藥品價格的敏感性減弱了。
上世紀80年代末到90年代初， 隨著經(jīng)濟體制改革的深入，我國曾逐步取消大部分藥品的政府定價。 上世紀90年代初， 絕大部分藥品價格都由企業(yè)根據(jù)市場競爭情況而自主確定。 這樣的局面促進了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展， 在短短10年間， 從根本上解決了藥品短缺的問題。 然而， 由于藥品具有信息不對稱性， 導致價格不透明； 由于藥品供應(yīng)鏈上壟斷者 （主要是公立醫(yī)院） 賺取了超額利潤， 以至于 “高定價、 高折扣、 大回扣” 的亂象橫生。 當時的藥品市場機制沒有發(fā)揮好作用， 問題的根源在于零售市場，而不是上游市場。
上世紀90年代后期，我國政府試圖用3條繩索捆住藥價。 政府制定最高零售指導價， 并且輪番降價； 醫(yī)院購銷實行加價率管制， 由順價加價15%降到了零差率； 政府集中招標采購，降低醫(yī)院進藥價。
這3項管制政策， 沒有解決零售市場存在的信息不對稱和公立醫(yī)院壟斷問題，反而指向本來可以有效運行的上游市場。藥品價格管制的后果，是價格變得更加不透明，還出現(xiàn)了新的壟斷者， 這就是藥品招標辦。 結(jié)果， 市場調(diào)節(jié)能力進一步弱化，藥品價格“虛高”和 “虛低”并存。 市場競爭以更加扭曲的方式出現(xiàn)，價格競爭被回扣競爭取代。
醫(yī)保支付標準會起到價格干預(yù)的效果
記者： 政府管制藥品價格為什么會 “失靈”？
董朝暉： 導致政府失靈的原因有兩點：
第一， 只有一個價格決策者或者只有一個采購者。 比如， 在一個超市里， 只有你一個顧客， 并且超市里所有的商品都沒有價簽， 你能以合理的價格買到商品嗎？
第二， 破壞了經(jīng)常交易或者破壞了 “經(jīng)常交易” 的條件。 一個產(chǎn)品一旦沒在某個地區(qū)中標， 就在很長時間內(nèi)失去整個地區(qū)的市場。 這大大增加了企業(yè)生產(chǎn)的風險， 也可能影響臨床用藥。 市場機制允許人們 “試錯”， 但是政府定價和招標采購不允許 “試錯”。
醫(yī)療保險是法定保險， 要求全民參保， 由政府獨家舉辦； 醫(yī)保廣泛覆蓋， 占據(jù)大部分市場份額。 事實上， 醫(yī)保支付標準會起到政府干預(yù)價格的效果。
記者： 從國際經(jīng)驗來看， 各國是如何制定醫(yī)保藥品支付標準的？
董朝暉： 一般而言， 有3種思路：
第一， 利用市場機制， 實行參考定價。 可以參考國內(nèi)市場同類產(chǎn)品的價格定價， 如德國、 日本等國的做法； 也可以參考國際市場同種藥品的價格制定本國的價格， 如不少西歐國家的做法。
第二， 基于一定的證據(jù)， 利用各方代表的談判和表決機制， 進行集中決策。 這適用于沒有參照物的創(chuàng)新藥。 英國、 澳大利亞、 加拿大等國基于藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果， 對新藥制定醫(yī)保支付價格。
第三， 改革醫(yī)保經(jīng)辦體系， 重建市場機制。 引入競爭機制， 相互競爭的醫(yī)保機構(gòu)與相互競爭的醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成市場機制， 這樣藥品價格可以通過競爭形成。 目前， 荷蘭和德國正在嘗試這一模式。
需構(gòu)建市場機制和談判機制
記者： 我國應(yīng)該如何制定醫(yī)保藥品支付標準？
董朝暉： 根據(jù) 《推進藥品價格改革的意見》， 醫(yī)保藥品支付標準的主要依據(jù)是藥品市場交易價格、醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Α?此外，還需要構(gòu)建兩大機制： 一是市場機制， 促進醫(yī)療機構(gòu)和藥店主動降低采購價格； 醫(yī)療機構(gòu)和藥店向醫(yī)保部門提供采購價格、 采購數(shù)量等信息。 二是談判機制， 這是針對壟斷性藥品的。 最終， 醫(yī)保藥品支付標準的制定方式， 是同類產(chǎn)品參考價加上談判機制形成的。
質(zhì)量不一致是同類產(chǎn)品參考價面臨的一個難題， 可以通過一致性評價來解決這一問題， 但是需要較長時間， 同時要注重通過競爭來提高藥品性價比， 可以通過專家咨詢、 集中決策來制定同類產(chǎn)品的分類標準。
談判機制面臨的難題是： 誰提供證據(jù)， 誰審核證據(jù)的真實性和科學性。 可以由政府制定需要收集資料的標準， 企業(yè)按政府給出的標準化格式提供證據(jù)， 政府相關(guān)機構(gòu)審核并收集新的證據(jù)。 談判的組織構(gòu)架和談判代表， 可以參照目前藥品目錄評審的做法。
如果醫(yī)保支付標準按市場價格來制定， 就必須發(fā)揮市場競爭機制。 要允許醫(yī)院自主采購， 取消醫(yī)院的藥品差率管制， 這就需要改革招標采購制度。
關(guān)于中央與地方的職能定位，國家主要負責收集和評審證據(jù)， 地方按照國家層面出具的證據(jù)和建議，結(jié)合地方情況來決策。
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