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標(biāo)簽： 醫(yī)保
總額控制助推醫(yī)保付費(fèi)方式改革
2017-03-08 08:00:01
無(wú)憂保
分類管理 實(shí)現(xiàn)雙贏
記者：人社部等3部門聯(lián)合下發(fā) 《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》后，各地積極開(kāi)展了總額控制工作。請(qǐng)您介紹一下北京開(kāi)展此項(xiàng)工作的進(jìn)展情況？
徐仁忠： 為貫徹落實(shí) 《意見(jiàn)》 精神， 我市按照 “以收定支、 收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年年初確定全年總額控制指標(biāo)，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，將總額控制指標(biāo)細(xì)化到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
同時(shí)，我市開(kāi)展總額控制、分類管理，即對(duì)規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，采取年初制定指標(biāo)，按月預(yù)付，年終清算，結(jié)余留用、超支共擔(dān)的管理辦法；對(duì)規(guī)模較小的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，采取按項(xiàng)目付費(fèi)，指標(biāo)完成情況作為日常管理和年終考核的重要依據(jù)。
在實(shí)施總額控制中， 我們實(shí)行分步走的戰(zhàn)略：2011年， 我們?cè)?家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)總額預(yù)付，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制。2012年，我們擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，將總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到33家。2013年， 全市196家二級(jí)、 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行總額預(yù)付；2014年， 我們將部分費(fèi)用較高的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總額預(yù)付管理，實(shí)施范圍擴(kuò)大到了263家；2015年， 我市總額預(yù)付擴(kuò)大到了273家， 其他1554家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行總量控制。
以2015年為例，我市共征繳職工醫(yī)保費(fèi)517.7億元，支出491.80億元，實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)。另外，實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率達(dá)98.4%，低于2014年1.5個(gè)百分點(diǎn)。其中，總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率是97.4%， 比2014年下降了1.8個(gè)百分點(diǎn)，44.0%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)結(jié)余。 總量控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率是104.0%，比2014年下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)；43.2%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)余。
與此同時(shí)， 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。2015年， 我市普通門診就診1.14億人次，住院出院113萬(wàn)人次，兩項(xiàng)分別增長(zhǎng)了6.1%、6.3%。參保人員基本醫(yī)療需求得到有效保障，未出現(xiàn)因?qū)嵤┛傤~控制而導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人的反映及負(fù)面報(bào)道。
從這些可圈可點(diǎn)的數(shù)字可以看出，我市實(shí)施總額控制后，不僅保障了參保人員的就醫(yī)需求，而且節(jié)約了醫(yī)保基金，提高了基金使用效率。
科學(xué)測(cè)算 指標(biāo)準(zhǔn)確
記者： 實(shí)施總額控制， 不僅需要科學(xué)的測(cè)算， 而且預(yù)算的指標(biāo)要準(zhǔn)確。只有這樣，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能信服。為此，你們采取了哪些措施？
徐仁忠：我們?cè)跍y(cè)算指標(biāo)時(shí)，全面考慮了上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用的發(fā)生情況、費(fèi)用質(zhì)量情況和指標(biāo)控制情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定門診基數(shù)和住院基數(shù)。
在門診基數(shù)評(píng)價(jià)上，我們按照就診參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，分為6個(gè)年齡段，以次均費(fèi)用、人次人頭比、藥品耗材占比、自費(fèi)比、拒付率等指標(biāo)核定費(fèi)用。
在住院基數(shù)評(píng)價(jià)上，我們以DRGs費(fèi)用效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病復(fù)雜程度， 分了650個(gè)病組， 以次均費(fèi)用、 藥品耗材占比、人次人頭比、自費(fèi)比、拒付率等指標(biāo)核定費(fèi)用。同時(shí)，我們考慮了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)量等因素，并且根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)及門診、住院費(fèi)用占比等，分別確定基數(shù)。
為了落實(shí)分級(jí)診療制度，我們?cè)谥贫?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保政策時(shí)，門診向二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，并且加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度；住院向三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。對(duì)于精神病、急救、傳染病等?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們根據(jù)其服務(wù)量等因素，在年終清算時(shí)予以補(bǔ)貼。
為使總額控制方案科學(xué)合理， 我們建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝協(xié)商機(jī)制。每年初， 我們向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征求意見(jiàn)， 召開(kāi)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和專家座談會(huì)，完善總控方案；醫(yī)保管理部門與財(cái)政、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦等部門共同研商，確定總額控制工作方案。由于總控方案制定過(guò)程公開(kāi)透明，得到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可。
優(yōu)化流程 實(shí)時(shí)監(jiān)控
記者：科學(xué)制定總控指標(biāo)固然重要，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用醫(yī)?；?，需要強(qiáng)化監(jiān)管。在這方面，你們是如何對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理的？
徐仁忠：為了加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，我們對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的流程進(jìn)行了改造，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，并且按月查詢相關(guān)數(shù)據(jù)，提高了數(shù)據(jù)分析能力。同時(shí)，我們出臺(tái)了總控過(guò)程監(jiān)控管理辦法。僅2015年， 我們就對(duì)218家超支較多的總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警，對(duì)71家超支嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談， 并根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展駐院巡查，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)管理，分析超支原因。
另外，我們建立了動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因級(jí)別變更、類型變更、新增院區(qū)、改擴(kuò)建院區(qū)、醫(yī)院遷址等原因?qū)е路?wù)量變化的，我們要求醫(yī)院在一個(gè)月內(nèi)上報(bào)備案。 審核合格后， 因備案事項(xiàng)造成的費(fèi)用超支，在年終結(jié)算時(shí)，我們對(duì)其進(jìn)行指標(biāo)核增。
費(fèi)用降低 指標(biāo)向好
記者：自醫(yī)保改革以來(lái)， 北京市一直在大膽探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，請(qǐng)您總結(jié)一下在實(shí)施總額控制中，你們?nèi)〉昧四男┏煽?jī)？
徐仁忠：我市實(shí)施醫(yī)保改革以來(lái)，醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，取得了以下成績(jī)：
一是保障了參保人員就醫(yī)需求， 降低了不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。2015年， 我市職工醫(yī)保普通門診人次增長(zhǎng)了6.1%， 住院人次增長(zhǎng)了6.3%， 保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，未出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人情況的發(fā)生。
二是總額指標(biāo)執(zhí)行良好，測(cè)算辦法貼近臨床實(shí)際。我市實(shí)施總額控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)使用率是98.4%，較2014年下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)。無(wú)論是總額預(yù)付還是總量控制， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余和超支均控制在5%以內(nèi)，符合醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，客觀地反映了臨床實(shí)際情況。
三是基金超支結(jié)余得到控制， 質(zhì)量管理指標(biāo)穩(wěn)定向好。2015年， 我市總額控制超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率較上年下降了0.4個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率較上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金超支率和結(jié)余率均縮小，兩極分化趨勢(shì)得到有效控制。另外，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診和住院次均費(fèi)用略有增長(zhǎng)，就診人數(shù)與診療人次比例關(guān)系穩(wěn)定，藥占比與2014年相比略有下降，數(shù)據(jù)質(zhì)量穩(wěn)定向好。
今年一季度，我市醫(yī)?；疬\(yùn)行保持平穩(wěn)，總控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)95.71億元，按照去年1-3月指標(biāo)額計(jì)算，指標(biāo)使用率是91.6%。
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