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分級診療： 市場激勵作用大
2017-03-08 08:00:01
無憂保
分級診療是我國醫(yī)改目標(biāo)之一， 是推進(jìn)醫(yī)改的 “牛鼻子”， 牽一發(fā)而動全身。 我國推行分級診療已有多年， 但進(jìn)展緩慢， 原因何在？ 加快推進(jìn)分級
診療有何良策？ 為此， 本報記者日前采訪了人社部社會保障研究所博士趙斌。
分級診療是醫(yī)改的核心
記者： 分級診療在醫(yī)改中處于什么位置？
趙斌： 分級診療制度在整個醫(yī)改中處于核心地位， 是推動醫(yī)改一個非常重要的抓手和工具。 當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的最大問題， 就是民眾缺乏合理的就醫(yī)路徑。 醫(yī)改7年以來， 通過全民醫(yī)保的覆蓋， 有效緩解了 “看病貴” 問題， 但是由于保障能力的提高、 服務(wù)的釋放， “看病難” 問題開始凸顯出來。 同時， 民眾就醫(yī)習(xí)慣進(jìn)一步 “趨上”， 基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀， 三級醫(yī)療機構(gòu)門庭若市。 這既導(dǎo)致三甲醫(yī)院 “一號難求” 的 “看病難” 問題， 也嚴(yán)重威脅著醫(yī)保基金的安全， 醫(yī)保基金使用和醫(yī)療資源利用方面都存在巨大的浪費。 因此， 改變現(xiàn)有參保人群 “向上集中” 的就醫(yī)習(xí)慣， 引導(dǎo)患者形成合理的就醫(yī)路徑成為重要的醫(yī)改目標(biāo)。
我國公立醫(yī)院雖然在多個方面受到政府規(guī)制， 但在收入方面卻具有特別的自主權(quán)， 即在醫(yī)院運行方面， 公立醫(yī)院和私立醫(yī)院一樣追逐利益。 如果能夠改變參保者的就醫(yī)習(xí)慣， 參保者用 “腳” 投票， 就可以將基層醫(yī)療服務(wù)市場變?yōu)橐粋€巨大蛋糕， 帶動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。 與當(dāng)前依托行政命令調(diào)整醫(yī)療資源配置的方式相比， 是一個 “有利起早” 的方式。 在當(dāng)前行政性分配資源機制下， 能有效緩解資源天然向高級別公立醫(yī)院傾斜的狀況。因此， 分級診療的最大目的就是把更多的患者留在基層， 通過把醫(yī)療資源和費用流向基層來強化基層醫(yī)療機構(gòu)， 從而使我們 “倒三角” 的資源配置結(jié)構(gòu)變?yōu)?“正三角”， 這才是我國醫(yī)改的未來。
實現(xiàn)分級診療的決定因素，在于醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)改革
記者： 分級診療對醫(yī)療保障制度有何影響？
趙斌： 分級診療制度在保障醫(yī)保基金安全和提高醫(yī)?；鹗褂眯史矫娣浅Ｖ匾?。 當(dāng)前， 我國疾病譜已經(jīng)由急性病為主轉(zhuǎn)為慢性病為主。 在這種情況下， 我們需要基層醫(yī)療機構(gòu)做好 “守門人” 和 “健康管理者”。
一方面， 基層的 “健康管理者” 可以更好地了解慢性病患者的病史和需求， 溝通更為充分， 能夠為慢性病患者提供更科學(xué)和更人性化的服務(wù)。 特別是在健康教育和干預(yù)方面， 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生有著二三級醫(yī)院?？漆t(yī)生難以比擬的優(yōu)勢。 另一方面， 基層醫(yī)療機構(gòu)作為“守門人”， 可以有效節(jié)省患者的就醫(yī)時間和成本； 為不需專科醫(yī)學(xué)服務(wù)的患者提供初級醫(yī)療保健服務(wù)，還能更好地指導(dǎo)參保人到?？漆t(yī)院就醫(yī)。 理論上， 分級診療可以有效降低昂貴的?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)消耗， 增加相對經(jīng)濟的全科醫(yī)療服務(wù)消耗。
盡管分級診療對醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展非常重要。 但醫(yī)保在促進(jìn)分級診療方面能發(fā)揮的作用非常有限， 難以發(fā)揮決定性的作用。 這與醫(yī)保僅是一個經(jīng)濟激勵手段的屬性有關(guān)， 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不宜通過強制性手段讓患者留在基層。 醫(yī)保部門能做的就是實行差異化的報銷待遇， 引導(dǎo)參保者到基層就醫(yī)。 從當(dāng)前看， 許多統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策已經(jīng)實現(xiàn)了差異化報銷比例、 按人頭付費為主的付費方式等典型西方“守門人” 機制所需的要件， 但由于醫(yī)療服務(wù)市場改革不徹底， 政府主導(dǎo)和日益行政化的醫(yī)療服務(wù)市場對分級診療的不適應(yīng)， 所以才未實現(xiàn)有效的分級診療。
醫(yī)療服務(wù) “事關(guān)生死”， 很少有人因為些許差異的報銷比例而選擇漠視自己的生命。 總之， 實現(xiàn)分級診療的核心和決定性因素， 在于醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)改革方面而非醫(yī)保的經(jīng)濟激勵， 寄托于通過醫(yī)保經(jīng)濟激勵作為杠桿實現(xiàn)分級診療是不現(xiàn)實的。
國外分級診療的四種模式
記者： 從全球范圍來看， 多個國家都在推進(jìn)分級診療。 國外分級診療主要有哪些模式？
趙斌： 分級診療制度大致有以下四種模式：
第一種是蘇聯(lián)模式， 即行政化、 層級式分級診療。 這種模式的最大特點是醫(yī)療機構(gòu)分屬于不同層級政府， 不同層級政府財政分別承擔(dān)各自所屬醫(yī)療機構(gòu)的資金需求。打個比方， 市醫(yī)院沒錢了找市級政府， 縣醫(yī)院沒錢了找縣級政府， 這跟我國當(dāng)前的情況有點類似。 區(qū)別在于蘇聯(lián)模式是完全的財政責(zé)任，每一筆錢都由財政提供， 被保障人群免費享受各種醫(yī)療服務(wù)， 是一種福利制度， 非社會保險制度下履行繳費義務(wù)后換來的權(quán)利。 蘇聯(lián)社會高度管制， 居民患病后需要從最基層行政單位所屬的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如果最基層醫(yī)療機構(gòu)無法治好患者， 才把患者逐級轉(zhuǎn)診。 這種模式的弊端在于分級診療效果不佳， 基層機構(gòu)推諉病人情況普遍， 轉(zhuǎn)診率高， ?？坪妥≡悍?wù)的比重極大；醫(yī)療服務(wù)體系效率低下， 公立醫(yī)療機構(gòu)對民眾反映需求慢， 民眾排隊等待時間長； 高級別醫(yī)療機構(gòu)永遠(yuǎn)服務(wù)短缺； 過度?？苹瘜?dǎo)致治療成本昂貴。
第二種是北歐模式， 即由某一級別政府財政支付全部醫(yī)療費用。這種模式的最大特點是雖然不同層級政府都有附屬的醫(yī)療機構(gòu)， 但是患者的就醫(yī)費用由其所屬最基層政府財政支付， 是唯一的出資主體。在這種模式下， 出資政府所屬的基層醫(yī)療機構(gòu)和二三級醫(yī)療機構(gòu)是天然的相互牽制關(guān)系， 難以出現(xiàn)合謀和利益輸送。 基層醫(yī)療機構(gòu)能夠代表地方政府， 很好地履行 “守門人” 的職責(zé)， 這就如同我國計劃經(jīng)濟時期單位所屬的衛(wèi)生室和企業(yè)醫(yī)院一樣。
第三種是荷蘭模式或英國模式， 即強制型 “守門人” 制度。 每個參保人必須選擇一名全科醫(yī)生作為首診人。 患者生病后， 若非危急重癥， 必須先到本人注冊的全科醫(yī)生處首診， 由全科醫(yī)生判斷是否需要轉(zhuǎn)診。 如果參保人沒有經(jīng)過轉(zhuǎn)診， 直接享受?？漆t(yī)療服務(wù)， 那么整個法定醫(yī)療保險制度不能為他提供醫(yī)療保障待遇， 由他通過自費或自購的私營保險支付醫(yī)療費用。
第四種是法國模式， 即自愿型“守門人” 制度， 也被稱為經(jīng)濟激勵的 “守門人” 機制。 這種模式的最大特點是通過經(jīng)濟激勵方式引導(dǎo)患者接受 “守門人” 首診。 具體分兩種， 一是經(jīng)濟獎勵形式， 經(jīng)分級轉(zhuǎn)診的患者在接受住院服務(wù)或者專科醫(yī)學(xué)服務(wù)時， 可得到更高的報銷待遇； 另一種是經(jīng)濟懲罰形式， 典型代表是法國。 在法國， 如果沒有經(jīng)過 “守門人” 轉(zhuǎn)診， 基本醫(yī)療保險就會降低補償比例， 從70%降至30%左右。
分級診療難實現(xiàn)， 癥結(jié)是政府和市場機制的錯配
記者： 我國分級診療推了這么多年，一直推不下去，癥結(jié)何在？
趙斌： 癥結(jié)在于政府機制和市場機制的錯配， 政府機制沒有發(fā)揮優(yōu)勢，市場機制也沒有發(fā)揮優(yōu)勢。
一方面， 我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)殘留著計劃經(jīng)濟色彩。 公立醫(yī)療機構(gòu)仍遵循行政化的資源分配體制， 不同醫(yī)院都有行政級別。 這就導(dǎo)致大的醫(yī)療機構(gòu)獲得資源的能力更強，而基層醫(yī)療機構(gòu)永遠(yuǎn)處在資源分配鏈的末端。
另一方面， 從市場機制看， 二三級醫(yī)療機構(gòu)有著強烈的擴張動機。 二三級醫(yī)院的財務(wù)虧損最終由財政承擔(dān)， 缺乏成本意識， 盲目擴張。 大量增加的病床， 制造了大量的需求。 “供給創(chuàng)造需求” 的薩伊定律在醫(yī)療服務(wù)市場上體現(xiàn)得非常明顯。 醫(yī)生跟病人說要住院， 病人根本不能判定自己需不需要住院。因此， 過度擴張的二三級醫(yī)療機構(gòu)是分級診療沒辦法推下去的一個重要原因。
同時， 在各項改革措施下， 基層醫(yī)療機構(gòu)不斷弱化， “強基層”目的并沒有達(dá)到， 民眾對其信賴度不斷下降， 這是核心和根源。 正如中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的一篇文章所言： “基本藥物制度” “收支兩條線” 政策、 難以拉開差距的績效工資、 強公共衛(wèi)生弱基本醫(yī)療等一系列措施， 使基層醫(yī)療機構(gòu)活力下降。 而公立醫(yī)院大建設(shè)和大擴張，又導(dǎo)致基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)和服務(wù)人群的流失。 最近推動的醫(yī)聯(lián)體和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)， 更是對基層醫(yī)療機構(gòu)人才產(chǎn)生了虹吸效應(yīng)。
我國計劃經(jīng)濟時期的 “守門人” 制度之所以有效， 是因為當(dāng)時我們實際上形成了一個類似北歐模式的分級診療體系， 單位是出資人， 單位在向外轉(zhuǎn)出病人的時候就會控制成本， 扮演了 “守門人” 的角色。 而現(xiàn)在我們在往回走的時候， 實際上不知不覺中走向了蘇聯(lián)模式。 也就是說， 每一級政府都有所屬的醫(yī)院， 而基層醫(yī)療機構(gòu)又沒有很強的動力和能力把患者留在基層。
因此， 基層醫(yī)療機構(gòu)過于弱化， 二三級醫(yī)院過于強大， 加之基層醫(yī)療機構(gòu)活力不足， 是分級診療推不動的重要原因。
應(yīng)選擇市場激勵的模式
記者： 我國分級診療改革應(yīng)該怎么走？
趙斌： 第一， 核心問題就是強化基層醫(yī)療機構(gòu)。 要把現(xiàn)在擴張性的公立醫(yī)院改革停下來。 這需要明確規(guī)定不允許公立醫(yī)院擴張， 一個重要的考核指標(biāo)就是每千人病床數(shù)。 同時， 要做到管辦分離， 管辦分離不是指在衛(wèi)生局下設(shè)一個醫(yī)管中心或醫(yī)院管理委員會， 而是成立一個類似于上海申康的機構(gòu)， 直屬于市政府， 作為出資人。 這樣才能真正實現(xiàn)管辦分離， 有利于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
第二， 公立醫(yī)院的好醫(yī)生能夠走出來， 引導(dǎo)他們到基層服務(wù)。 這種下沉不能是當(dāng)前所謂 “支援”“幫扶” 之類的下沉， 而是要在市場激勵的引導(dǎo)下， 讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)， 自己到基層開診所、 帶隊伍，真正實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)。
第三， 基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該去行政化， 走市場化道路。 我國公立基層醫(yī)療機構(gòu)80%-90%的工作是公共衛(wèi)生， 基本醫(yī)療只占10%左右， 根本原因就在于僵化的管理體制下醫(yī)務(wù)人員的收入和勞動量不掛鉤。 當(dāng)前實行事業(yè)單位績效工資， 并不能真正體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)術(shù)之間的差異。
第四， 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門必須適應(yīng)基層醫(yī)療機構(gòu)以私營機構(gòu)為主的狀況。 國際上全科醫(yī)生基本都是私營執(zhí)業(yè)的醫(yī)生， 而非公立醫(yī)療機構(gòu)所屬的醫(yī)生。 我們現(xiàn)在最大的問題， 不是私立醫(yī)療機構(gòu)有問題， 而是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門不適應(yīng)對私立醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管， 對私立醫(yī)療機構(gòu)沒有一個很好的監(jiān)管方法和手段。
第五， 逐步培養(yǎng)國民的轉(zhuǎn)診習(xí)慣， 通過采用經(jīng)濟激勵的手段， 對經(jīng)過轉(zhuǎn)診的參保人提供更高的報銷待遇或額外的服務(wù)。 同時， 必須讓社區(qū)醫(yī)生和患者之間形成良好的關(guān)系， 相互信任是分級診療、 基層首診的必要條件。
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