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提升保障效率 控制基金風(fēng)險
2017-03-08 08:00:01
無憂保
全國所有省份均出臺了大病保險政策
記者：請問，根據(jù)您的調(diào)查， 目前我國城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施進(jìn)度如何？ 相關(guān)文件規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金， 各地的籌資水平到底如何？
董朝暉： 截至2015年9月， 我國所有省份都出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險政策， 大部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實施了大病保險政策， 僅有少數(shù)省級行政區(qū)中部分統(tǒng)籌地區(qū)，尚未實施大病保險政策。
大病保險的籌資水平一般為當(dāng)?shù)鼐用?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金收入的5%左右， 籌資的絕對金額一般為每人每年20-40元?；I資幾乎都來自基本醫(yī)保基金，參保者個人不再另外繳費。 在浙江部分統(tǒng)籌地區(qū)，大病保險籌資來自地方財政。 根據(jù)我們的調(diào)查，2015年我國各省大病保險籌資水平最高的為青海省，每人每年為50元。
大部分地區(qū)按照費用確定 “大病”
記者：總的來看， 各地大病保險的保障水平如何？如何確定 “大病” 的范圍？ 是否有一些省份不設(shè)立大病保險的封頂線？
董朝暉：就保障范圍而言， 大部分地區(qū)是按照醫(yī)療費用確定 “大病”。 不過， 上海市規(guī)定了若干種大病病種。
就起付線而言，大部分地區(qū)設(shè)定為上年度個人可支配收入的50-100%， 具體金額為5000-20000元；西藏、新疆和福建的部分統(tǒng)籌地區(qū)，則以基本醫(yī)保封頂線為起付線。
就封頂線而言， 大部分地區(qū)規(guī)定， 醫(yī)療費用達(dá)40萬元或基金支付15萬元左右。 已經(jīng)有相當(dāng)一部分地區(qū)不設(shè)封頂線， 例如北京、 河北、江蘇、四川、寧夏以及內(nèi)蒙古、 浙江、 廣東、陜西的部分統(tǒng)籌地區(qū)。
就報銷比例而言， 大病保險報銷一般在50%以上。隨著費用段而升高，最高可達(dá)90%，但是也有少數(shù)地區(qū)最低費用段的報銷比例低于50%。
就合規(guī)費用范圍而言， 大部分地區(qū)為基本醫(yī)療保險的 “三個目錄”， 相當(dāng)一部分地區(qū)通過談判，規(guī)定了若干種目錄外的高價藥品和材料予以報銷。
支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦
記者：支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦， 是我國城鄉(xiāng)居民大病保險的創(chuàng)新之舉。大病保險委托商業(yè)保險公司的方式有哪些？
董朝暉：絕大多數(shù)地方委托商業(yè)保險公司承辦，主流是商業(yè)保險公司和社保經(jīng)辦部門合署經(jīng)辦。委托方式一般有三種。 第一種是基金委托，結(jié)余分擔(dān)。這也是典型做法。 一般是大病保險資金結(jié)余的5%， 由保險公司留用； 超支3-5%范圍內(nèi)由保險公司承擔(dān)； 超支5-10%部分由商業(yè)保險公司和社保經(jīng)辦部門分擔(dān)； 政策調(diào)整導(dǎo)致的超支， 主要由社保經(jīng)辦部門承擔(dān)，否則主要由商業(yè)保險公司承擔(dān)。
第二種是基金委托， 結(jié)余分擔(dān)， 并且給予管理經(jīng)費。 這種模式有單獨列支的管理經(jīng)費，一般為大病保險籌資的3-5%， 按照 “結(jié)余共享、超支分擔(dān)”規(guī)則，由商業(yè)保險公司和社保經(jīng)辦部門共擔(dān)風(fēng)險。
第三種是不把基金進(jìn)行委托， 只支付管理經(jīng)費。這種做法在上海市和青海省被采用。 上海市的服務(wù)費為大病保險基金的3.8%-4%， 從醫(yī)保基金中提取。青海省的服務(wù)費為大病保險基金的4%，由地方財政出資。
記者：在我國部分地方的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的情況， 而大病保險的籌資幾乎都來自基本城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金， 請問大病保險基金的平衡情況如何？
董朝暉：根據(jù)我們的調(diào)查， 目前我國大部分地區(qū)的大病保險基金使用率為85%-95%，有少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了赤字。未來大病保險基金的收支壓力較大。 開展大病保險時間較長的地區(qū)，如珠海市、青島市等地的經(jīng)驗表明， 隨著大病保險的深入開展，享受大病保險待遇的患者數(shù)量快速增加，大病保險的收支壓力明顯加大。
大幅降低了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
記者：根據(jù)您的研究， 大病保險的保障作用如何？ 該如何提高大病保險制度的運行效率？
董朝暉：以珠海市的調(diào)查研究為例， 我們對大病保險人群與全人群的費用、 醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)進(jìn)行了比較。
2013年，珠海市全人群的就醫(yī)人群人均年醫(yī)療費用為1.23萬元， 其中， 基本醫(yī)保支付65.9%， 大病保險補(bǔ)償1.1%。 而參加大病保險的就醫(yī)人群，人均年醫(yī)療費用為8.46萬元，其中， 基本醫(yī)保支付55.4%， 大病保險補(bǔ)償13.3%。
2014年，珠海市全人群的就醫(yī)人群人均年醫(yī)療費用為1.32萬元， 其中， 基本醫(yī)保支付64.3%， 大病保險補(bǔ)償2.6%。 而參加大病保險的就醫(yī)人群，人均年醫(yī)療費用為8.02萬元，其中， 基本醫(yī)保支付55.1%， 大病保險補(bǔ)償14.6%。
三類大病保險補(bǔ)償項目支出， 占受益人年醫(yī)療費用的比例，最重要的是 “目錄外” 藥品的保障。2014年，珠海市大病保險目錄外規(guī)定藥品補(bǔ)償達(dá)到36%。 在明確合規(guī)醫(yī)療費用的過程中， 應(yīng)鼓勵并規(guī)范目錄外藥品談判和管理，提高大病保險的保障效率。
由此可見，大病保險待遇向高費用段和重大疾病患者傾斜，大幅度降低了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯提高了高費用段醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平性。
但是， 根據(jù)我們的調(diào)查研究， 2012年到2014年，大病保險實施后，珠海市七類主要高價材料的使用人次數(shù)大幅度上升。 從某種程度看，大病保險釋放了患者的需求， 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)處方監(jiān)控，防止醫(yī)療服務(wù)濫用。
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