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德國(guó)社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)的保障對(duì)象及認(rèn)定
2017-03-08 08:00:01
無(wú)憂保
德國(guó)《照護(hù)保險(xiǎn)法》對(duì)“有權(quán)獲得待遇的人員范圍”進(jìn)行規(guī)定，明確了照護(hù)保險(xiǎn)保障對(duì)象的范圍、照護(hù)需求等級(jí)的劃分、制定相關(guān)配套管理措施的法律授權(quán)，以及對(duì)照護(hù)對(duì)象認(rèn)定程序的法律要求。
一是關(guān)于保障對(duì)象的范圍。該法主要通過(guò)對(duì)照護(hù)需求人的概念，以及概念中的關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，使照護(hù)保險(xiǎn)保障對(duì)象的確定有了明確的法律定義和內(nèi)涵。
該法規(guī)定，照護(hù)需求人是指：由于身體、精神、認(rèn)知的疾病或者障礙，對(duì)于在日常生活中慣常和規(guī)律性重復(fù)發(fā)生的事務(wù)，長(zhǎng)期 （可預(yù)期至少6個(gè)月）并在較高程度上需要幫助的人。對(duì)于這個(gè)概念中的關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)，該法給出明確的解釋，如疾病或者障礙包括： 支撐或者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的喪失、癱瘓或者其他功能障礙，內(nèi)部器官或者感覺(jué)器官的功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如傳導(dǎo)、記憶、方向障礙，以及內(nèi)生的精神病、神經(jīng)癥或者精神障礙等方面。
日常生活中慣常和規(guī)律性重復(fù)發(fā)生的事務(wù)是指：在身體護(hù)理領(lǐng)域中的洗滌、淋浴、洗澡、牙齒護(hù)理、梳頭、刮胡子、大小便；在食物營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域中制作合口的食物或者營(yíng)養(yǎng)攝??；在活動(dòng)領(lǐng)域中的獨(dú)立起床和睡覺(jué)、穿衣和換衣、行走、站立、上臺(tái)階、離開和回到住處；在家務(wù)服務(wù)領(lǐng)域中的購(gòu)物、做飯、清掃住處、洗碗、更換清洗衣物或者干燥衣物。
二是關(guān)于照護(hù)需求等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。為了便于明確照護(hù)保險(xiǎn)的待遇，該法對(duì)照護(hù)需求人的照護(hù)需求劃分了3個(gè)等級(jí)，并對(duì)每一個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)的需求進(jìn)行了規(guī)定，等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)需要護(hù)理的時(shí)間和頻度。
第一等級(jí)為顯著照護(hù)需求，是指照護(hù)需求人在身體護(hù)理、食物營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)領(lǐng)域中，為了完成同一領(lǐng)域或者多個(gè)領(lǐng)域的兩種日常事務(wù)，每天至少需要一次幫助且在一周當(dāng)中額外需要多次家務(wù)服務(wù)的幫助。第二等級(jí)為嚴(yán)重照護(hù)需求，是指照護(hù)需求人在身體護(hù)理、食物營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)領(lǐng)域中，每天在不同時(shí)間需要三次幫助且在一周中額外需求多次家庭服務(wù)的幫助。第三等級(jí)為最嚴(yán)重照護(hù)需求，是指照護(hù)需求人在身體護(hù)理、食物營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)領(lǐng)域中，全天性的二十四個(gè)小時(shí)，包括夜間需要幫助且在一周中額外需求多次家庭服務(wù)的幫助。
三是關(guān)于制定配套管理辦法的授權(quán)。該法授權(quán)聯(lián)邦衛(wèi)生部會(huì)同聯(lián)邦家庭、 老人、婦女 、青年部，聯(lián)邦勞動(dòng)和社會(huì)部，共同制定照護(hù)需求的特征、照護(hù)等級(jí)劃分規(guī)則等行政法規(guī)， 并提交聯(lián)邦參議院審議。授權(quán)照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)最高聯(lián)合會(huì)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與下，制定界定照護(hù)需求特征的具體標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)等級(jí)認(rèn)定的具體程序。同時(shí)規(guī)定，照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)最高聯(lián)合會(huì)在制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)當(dāng)讓聯(lián)邦法定保險(xiǎn)醫(yī)生協(xié)會(huì)等7個(gè)社會(huì)組織參與。這些標(biāo)準(zhǔn)報(bào)聯(lián)邦衛(wèi)生部批準(zhǔn)后生效。
四是關(guān)于照護(hù)需求認(rèn)定程序的權(quán)利和義務(wù)規(guī)范。該法不對(duì)認(rèn)定程序進(jìn)行規(guī)定，而是規(guī)定了在認(rèn)定程序中涉及的機(jī)構(gòu)和個(gè)人的權(quán)利義務(wù)，確保相關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)明確并按規(guī)則辦事，在保護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)益的同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。
該法用7個(gè)條款，對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)、受委托參與鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他獨(dú)立鑒定人、家庭醫(yī)生、照護(hù)需求申請(qǐng)人及其家屬等眾多權(quán)益相關(guān)方之間的關(guān)系，認(rèn)定中收集和提供信息材料的權(quán)限和義務(wù)，認(rèn)定處理過(guò)程的時(shí)限、各方面的知情權(quán)和報(bào)告義務(wù)等，都作了詳細(xì)規(guī)定。如照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)委托醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者其他獨(dú)立的鑒定人，對(duì)照護(hù)需求的申請(qǐng)，以及照護(hù)需求的等級(jí)評(píng)定進(jìn)行檢驗(yàn)。醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者被照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)委托的鑒定人，需要在被保險(xiǎn)人的居住領(lǐng)域?qū)ζ錂z查。如果被保險(xiǎn)人不同意，那么照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)可以拒絕其所申請(qǐng)的服務(wù)。照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)將要求確定照護(hù)需求的申請(qǐng)毫不遲延地轉(zhuǎn)交給醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，或者由照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)委托的鑒定人。在申請(qǐng)到達(dá)相關(guān)負(fù)責(zé)的照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)后，5周內(nèi)需書面告知申請(qǐng)人決定。申請(qǐng)人有權(quán)要求在獲得通知時(shí)附帶鑒定書，等等。
五是關(guān)于鑒定程序服務(wù)指南等技術(shù)規(guī)范的要求。該法要求照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)最高聯(lián)合會(huì)以加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人服務(wù)指導(dǎo)為目的，聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)聯(lián)盟負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及聯(lián)邦層級(jí)的相關(guān)利益組織，制定對(duì)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)有約束力的指令，并明確規(guī)定所有在醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)下參與鑒定程序人員的一般行為準(zhǔn)則，醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人提供關(guān)于鑒定程序，尤其是流程、法律基礎(chǔ)，申訴可能的信息義務(wù)，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行詢問(wèn)的規(guī)則，以及醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)工作人員的行為、鑒定程序申訴的統(tǒng)一程序。指令在獲得聯(lián)邦衛(wèi)生部批準(zhǔn)后才生效。在指令被提交給聯(lián)邦衛(wèi)生部1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有提出異議，指令才能生效。
從德國(guó)《照護(hù)保險(xiǎn)法》對(duì)參保人員范圍的規(guī)定可以看出，其不僅對(duì)保障對(duì)象、護(hù)理需求等級(jí)劃定了范圍，而且在保障對(duì)象管理中，對(duì)政府部門、基金會(huì)、鑒定機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、相關(guān)參與方、制定規(guī)則的職責(zé)授權(quán)，以及各參與方行為的權(quán)利和義務(wù)上都做了界定。
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