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異地就醫(yī)及其經(jīng)辦管理問題透析
2017-03-08 08:00:01
無憂保
異地就醫(yī)是參保者跨統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為， 源自于我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次以地市級為主、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以縣 （區(qū)） 級或市級統(tǒng)籌為主的格局和日益頻繁的人口遷移。 異地就醫(yī)行為早在公費(fèi)和勞保醫(yī)療時代就已存在， 只是由于當(dāng)時人口流動性低、 規(guī)模小而沒有引起廣泛關(guān)注。
自1998年我國建立職工醫(yī)保算起，我國醫(yī)保針對異地就醫(yī)的管理服務(wù)大致經(jīng)歷了三個階段。第一個階段是新醫(yī)改之前以墊付報(bào)銷為主的階段，參保者需墊付異地就醫(yī)的全部費(fèi)用，再持單據(jù)回參保地報(bào)銷。 第二個階段是新醫(yī)改啟動至2014年，探索省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算的階段。 這一時期各省份普遍通過“推進(jìn)地市級統(tǒng)籌”和 “搭建省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺”等方式，基本實(shí)現(xiàn) “市內(nèi)無異地”和一定程度的“省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算”。第三個階段是2014年至今， 致力于探索跨省異地就醫(yī)協(xié)作和搭建全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺的階段。
當(dāng)前， 我國在三個層面通過不同方式提供異地就醫(yī)管理服務(wù)。在地市內(nèi)， 主要通過醫(yī)保市級統(tǒng)籌方式， 實(shí)現(xiàn) “市內(nèi)無異地” 減少異地就醫(yī)發(fā)生量。 在省內(nèi)， 主要通過省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺方式， 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 部分統(tǒng)籌地區(qū)也采取點(diǎn)對點(diǎn)方式， 將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍延伸到其他地市。 在跨省層面， 由于目前國家結(jié)算平臺未開通， 主要依賴跨省協(xié)作方式， 具體形式包括不同省份 （地市） 間異地就醫(yī)結(jié)算平臺互聯(lián)、 點(diǎn)對點(diǎn)延伸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 委托代理、 就醫(yī)地建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分支等方式。
社會熱議的異地就醫(yī)難問題，主要針對的是墊付報(bào)銷模式。 在這一模式下， 異地就醫(yī)參保者存在墊付難、報(bào)銷難、等待時間長、待遇差距大的問題； 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則難以有效監(jiān)督異地就醫(yī)者的就醫(yī)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為， 騙?，F(xiàn)象頻發(fā)。 這些問題隨著各地省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺逐步建立， 已得到了有效緩解。 當(dāng)前主要詬病的是未實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算， 跨省異地就醫(yī)仍存在上述問題。
實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算從技術(shù)上難度并不大， 無非是解決各類信息和資金的互聯(lián)互通問題。 為此， 需要特別關(guān)注和加緊解決以下幾個問題：
第一， 當(dāng)前的醫(yī)?；馉顩r能否承擔(dān)異地就醫(yī)結(jié)算帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速增長壓力。從省內(nèi)異地就醫(yī)平臺實(shí)踐看，基本呈現(xiàn)出開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)后，會出現(xiàn)異地就醫(yī)人數(shù)、人次和費(fèi)用的較大幅度上升，后隨時間推移增速逐步放緩的規(guī)律。這一增長既有釋放之前壓抑的醫(yī)療需求，也有濫用醫(yī)療服務(wù)的情況。但是，這種客觀存在的醫(yī)保基金支出快速放量增長，對于各地逐步吃緊的醫(yī)?；鸲?，是一個重大挑戰(zhàn)。
第二， 順暢的異地就醫(yī)結(jié)算和有序就醫(yī)秩序之間的矛盾。 隨著異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制日益順暢和便捷， 特別是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算顯著降低了參保者就醫(yī)成本， 釋放了異地就醫(yī)需求， 異地就醫(yī)人數(shù)、人次快速增加， 就醫(yī)傾向也從鄰近城市轉(zhuǎn)向省會城市， 省會城市轉(zhuǎn)向區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心。 國家異地就醫(yī)平臺也會遭遇同樣的問題。 這就提出以下問題：是否這些異地就醫(yī)人群需要到北京等醫(yī)學(xué)中心城市就醫(yī)， 這些異地就醫(yī)是否客觀上需要轉(zhuǎn)外？ 我國順暢的異地就醫(yī)結(jié)算和有序就醫(yī)秩序之間的矛盾如何解決？ 我們不妨借鑒歐盟經(jīng)驗(yàn)， 區(qū)分異地就醫(yī)行為的主觀和客觀性分別管理。 對于客觀必須的異地就醫(yī)， 應(yīng)該為其提供便捷的異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)， 而對于主觀的異地就醫(yī)行為， 則需要評估其合理性， 予以限制， 并形成參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動管理轉(zhuǎn)外主觀異地就醫(yī)行為的機(jī)制。
第三， 快速增長的異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)需求與有限的經(jīng)辦能力之間的矛盾。 當(dāng)前， 隨著醫(yī)改的深入， 醫(yī)療保險(xiǎn)本地經(jīng)辦業(yè)務(wù)量和復(fù)雜程度不斷上升， 但經(jīng)辦投入相對不足， 經(jīng)辦能力不足問題凸顯。 而新增的異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)量隨著結(jié)算的日益順暢也不斷增加，在很多省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其所經(jīng)辦的省本級醫(yī)保業(yè)務(wù)量。 在當(dāng)前政府不愿意增加編制和投入的情況下， 顯然依靠當(dāng)前經(jīng)辦體系和人員難以承擔(dān)異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。 因此， 不妨通過購買服務(wù)方式提高異地就醫(yī)經(jīng)辦能力。這一購買服務(wù)含義比較寬泛，既包括購買商業(yè)保險(xiǎn)公司等私人機(jī)構(gòu)的服務(wù)， 也包括參保地政府向其他統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購買經(jīng)辦服務(wù)。為保證經(jīng)辦服務(wù)的效果，還需建立相應(yīng)的監(jiān)督考核和財(cái)務(wù)管理制度， 并引入按績效付費(fèi)的機(jī)制。
第四， 異地就醫(yī)診療和就診行為的監(jiān)管問題。 這是異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制中最核心的問題，也是最難管控的問題。 當(dāng)然， 相對于墊付報(bào)銷時期， 借助信息系統(tǒng)等手段， 醫(yī)保對于省內(nèi)異地就醫(yī)的監(jiān)管能力有了顯著性增強(qiáng)，參保者異地就醫(yī)行為失范問題（騙保等問題）有效緩解。但仍舊難以有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。 盡管中央指導(dǎo)文件要求實(shí)行就醫(yī)地管理， 但由于分灶吃飯的財(cái)政體制等各種因素限制，實(shí)際效果有限。 出現(xiàn)這一問題，既有就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管的動力， 也有技術(shù)上難以將異地就醫(yī)人群與本地人員實(shí)行同樣的供方管理。 因此， 不妨嘗試將異地就醫(yī)人群真正本地化管理， 技術(shù)上可以借鑒發(fā)達(dá)國家的風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)和調(diào)整機(jī)制， 通過事前撥付長期異地就醫(yī)人群所需資金到長期居住地的變通方式、 實(shí)現(xiàn)近似屬地參保的效果， 由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其視同本地人群應(yīng)用同樣的供方管理方式。 而且這一機(jī)制可有效規(guī)避當(dāng)前退休后不繳費(fèi)政策的限制。 此外， 還需強(qiáng)化對轉(zhuǎn)外就醫(yī)人群的許可制度。 實(shí)踐中， 實(shí)行備案制的統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)濫用情況明顯高于審批制的統(tǒng)籌地區(qū)。 為緩解經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力， 可要求本統(tǒng)籌地區(qū)最高級別醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診許可， 并形成轉(zhuǎn)診適當(dāng)與否與最終醫(yī)保結(jié)算資金之間掛鉤的管理機(jī)制， 激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不當(dāng)轉(zhuǎn)診行為。
第五， 解決異地就醫(yī)難問題的關(guān)鍵是調(diào)整當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置狀況和形成有效的分級診療機(jī)制。 否則， 隨著醫(yī)保異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的日益順暢，異地就醫(yī)人群會進(jìn)一步擴(kuò)大， 異地就醫(yī)難問題難以緩解， 同時也加重了區(qū)域醫(yī)療中心城市和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源城市本地居民的就醫(yī)難問題。
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