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創(chuàng)新制度設計 降低就醫(yī)成本
2017-03-08 08:00:01
無憂保
為了提高大病保險經辦服務水平，廣東省江門市引入第三方管理服務機制，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督，防范濫用醫(yī)療資源，確?；鸢踩?
2014年，該市實施城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險制度，并向參保居民提供日常健康預防保障服務。2015年，江門市職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋人數為121.13萬人、 265.86萬人，大病保險基金支付4.69億元。
探索建立家庭醫(yī)生制度
為了做好大病保險工作，江門市將大病支出控制和疾病預防管理相結合，探索建立家庭醫(yī)生制度。
在設置公開招標大病保險承保單位的條件時，該市將為參保人員提供健康服務作為評標條件之一，為參保人員提供預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、術后康復和慢性病治療、健康管理等一體化服務，減少大病的發(fā)生。
經過一年多的實踐，江門市家庭醫(yī)生制度受到參保人員好評。截至今年3月底，該市的10個家庭醫(yī)生團隊與18264名參保人員簽約建檔。其中，普通居民12939人，慢病患者5325人；提供基本醫(yī)療服務6.5萬人次，其中診療服務2.6萬人次、隨訪服務3.2萬人次、上門服務3100人次、健康體檢2700人次。
與傳統(tǒng)醫(yī)療服務相比，江門市的家庭醫(yī)生制度優(yōu)勢明顯。家庭醫(yī)生為簽約參保居民建立個人健康檔案，對其進行長期觀察和了解，掌握其家族遺傳、工作環(huán)境、生活習慣等健康信息； 對參保人員的疾病診斷、治療及預防提出針對性的意見和建議；對簽約參保居民實行免費門診，參保居民憑家庭醫(yī)生開具的處方，可以自行選擇定點藥店購藥。
為了減輕參保居民的負擔，江門市通過公開招標方式，確定了20家定點藥店，參保居民憑家庭醫(yī)生開具的處方到定點藥店購藥，可以享受8.5-9折的優(yōu)惠。持特定病種專用證的參保人員，可以享受即時結算服務。據悉，定點藥店的特定病種藥品價格較醫(yī)院同類型藥品價格低10%—15%。另外，定點藥店根據參保人員的用藥需求，不斷補充藥品種類。
建立常態(tài)化服務制度
為了提高家庭醫(yī)生的服務質量，江門市規(guī)定，對家庭醫(yī)生不考核創(chuàng)收，只考核其服務參保居民的數量、服務質量、滿意度等指標，考核結果與個人薪酬掛鉤；要求家庭醫(yī)生為簽約參保居民建立常態(tài)化服務制度，提高醫(yī)生對參?；颊叩目床r間，使交流時間更充足、關系更融洽，提升服務質量，使家庭醫(yī)生與參?；颊呓⑿湃魏椭C的關系。
據悉，家庭醫(yī)生定期到江門市的社區(qū)開辦健康講座，為行動不便的參保老人提供上門服務，受到“點贊”。
醫(yī)護人員的專業(yè)素質，是吸引參保居民到基層就醫(yī)的關鍵。江門市人社部門嚴把入口關，認真挑選家庭醫(yī)生醫(yī)護團隊。家庭醫(yī)生和護士的資格條件是：三甲醫(yī)院的急診科、內科或重癥監(jiān)護室，醫(yī)生必須取得中級以上職稱、具備5年以上臨床經驗。具體人選采用個人申請與醫(yī)院推薦相結合的方式產生，經衛(wèi)生、人社部門組織專家審定后，聘為參保人員的家庭醫(yī)生。
同時，他們從新西蘭、香港等國家和地區(qū)邀請家庭醫(yī)護專家到江門市開展家庭醫(yī)護知識培訓，提高家庭醫(yī)生的服務意識；定期組織家庭醫(yī)生醫(yī)護團隊交流經驗，提高醫(yī)療服務質量。
參保者在家門口看病
為了方便參保居民就醫(yī)，江門市在人口密集的居民區(qū)設立家庭醫(yī)生診所，讓參保居民就近就地與家庭醫(yī)生簽約，并且享受基本醫(yī)療、建立家庭健康檔案、轉診慢性病，腫瘤病管理、預防保健、健康體檢、上門診療等服務，讓參保居民在家門口看病。
為了保障家庭醫(yī)生合理用藥，江門市人社局對定點藥店約法三章：禁止定點藥店不按家庭醫(yī)生處方供藥或者向家庭醫(yī)生推銷藥品， 否則取消其定點藥店資格；建立舉報投訴制度；組織力量對定點藥店進行定期不定期檢查。
同時，他們開發(fā)了家庭醫(yī)生信息系統(tǒng)，實現家庭醫(yī)生、參保居民、 定點藥店信息互聯互通。家庭醫(yī)生開出電子處方后，參保居民可自行選擇定點藥店購藥。另外，他們通過大數據分析域內疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，提出防治疾病的意見建議，建立了健康保障系統(tǒng)。
目前，江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保住院年度累計最高支付限額由20萬元提高到30萬元，職工醫(yī)保住院年度累計最高支付限額由30萬元提高到60萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保大病保險最高支付比例達70%和90%，減輕了大病參保患者的個人負擔。
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