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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效益分析及實施建議
2017-03-08 08:00:01
無憂保
湖北省職工醫(yī)療保險基金的運行分析表明，占參保人數(shù)30%的退休人員，醫(yī)療費用支出占用了70%的醫(yī)保基金，并且70%的老年人醫(yī)療費用支出集中在臨終前半年。未來5年，湖北省將進(jìn)入深度老齡化階段，隨著老齡患病人數(shù)的增多，醫(yī)保基金將面臨收不抵支的嚴(yán)峻考驗。
全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，讓有醫(yī)療護(hù)理需求的老年人轉(zhuǎn)入醫(yī)療型養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行合理治療和康復(fù)，可減少在醫(yī)院的過度治療， 提高老年人生活質(zhì)量，并緩解醫(yī)保基金支付的巨大壓力。同時，發(fā)展高質(zhì)量的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，可促進(jìn)就業(yè)、拉動內(nèi)需，解決老齡化所引起的各種社會問題。
職工醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)
（一） 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)赤字。
2014年， 湖北省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入116.83億元， 支出129.84億元， 當(dāng)期赤字13.01億元。 累計結(jié)余僅39.2億元，可支付月份為3.6個月， 遠(yuǎn)低于全國15.2個月平均水平，逼近3個月警戒線。按目前的基金運行狀態(tài)，湖北省統(tǒng)籌基金累計結(jié)余將在2016年耗盡， 當(dāng)期將出現(xiàn)14.78億元的缺口 （見圖1）。
?。ǘ?深度老齡化將加快醫(yī)療費用支出的增長幅度。
據(jù)測算， 2019年湖北省城鎮(zhèn)將進(jìn)入深度老齡化社會， 65歲以上老年人占總?cè)丝诘?4.1%。 一方面， 人口壽命增加，老年病常發(fā)、易發(fā)和突發(fā)，患病、失能、半失能老人的醫(yī)療和照護(hù)問題壓力重重。另一方面，惡性腫瘤已躍居第一死因，湖北省惡性腫瘤患病人數(shù)逐年增加，醫(yī)保用于惡性腫瘤支付的費用快速增長，尤其是臨終期治療費用高昂。 65歲以上惡性腫瘤患者， 年人均住院費用從2008年的18738元上升至2013年的71173元， 加上門診費用， 年人均實際醫(yī)療費用支出為92524元/人。 死亡前半個月日均費用達(dá)2678元 （見圖2）。 對于已經(jīng)擴散、 甚至器官衰竭的患者，在臨終期即使采取激進(jìn)的醫(yī)療手段，所獲得的延長生命的效果有限。 臨終期大量過度、 過量的醫(yī)療，增加了患者的痛苦，造成醫(yī)療資源的大量浪費。
推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略具有良好的經(jīng)濟社會效益
（一） 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合， 有利于優(yōu)化使用醫(yī)療資源。
研究表明，晚期惡性腫瘤病人如采用 “姑息治療”， 可大幅降低醫(yī)療費用支出。 姑息治療絕不是放棄治療、不再治療，而是專注于改善病人的癥狀，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量的一種治療方法，對死亡既不促進(jìn)也不延緩。目前，姑息治療在臨床用之甚少。 湖北省127825例晚期惡性腫瘤病人中只有502例沒有采取放、化療等常規(guī)治療手段，而是在中醫(yī)科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科等接受緩和治療（類似于姑息治療）。 以湖北省2014年惡性腫瘤患病人數(shù)推算，如果患者在臨終前3個月接受緩和治療，總費用可節(jié)省8.2億元； 在臨終前6個月接受緩和治療，可節(jié)省14.7億元。
事實上， 臨終前高額的醫(yī)療費用，并未提高老年人的生存質(zhì)量，過度醫(yī)療反而增加了老人的痛苦，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如果采取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式， 僅惡性腫瘤一項，湖北省職工醫(yī)?；鹈磕昕缮僦С鼋?0億元。 如果臨終期老年人不在醫(yī)院過度醫(yī)療，每年至少又可節(jié)約10億元左右 （同期醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字為13億元）。
（二） 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合， 具有促進(jìn)老年產(chǎn)業(yè)發(fā)展、優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略意義。
一是有利于保障老年人權(quán)益。全國第六次人口普查湖北省數(shù)據(jù)顯示，有65歲以上老年人的家庭數(shù)量增長了28.7%。 由于 “421” 和 “422” 家庭結(jié)構(gòu)所占比重越來越大，家庭養(yǎng)老面臨更嚴(yán)重的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)可為老年人提供專業(yè)的照顧和護(hù)理，會提高晚年生活質(zhì)量，有助于實現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)的目標(biāo)。
二是有利于提高衛(wèi)生資源的使用效率。特別是提高三級醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率及基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能和作用。 從新醫(yī)改開始， 國家投資8000億元用于強基層， 很多基層醫(yī)院可接受在大醫(yī)院經(jīng)過?？浦委熀笮枰祻?fù)和一般治療的病人。
三是有利于促進(jìn)就業(yè)。以湖北省為例，2015年城鎮(zhèn)65歲以上老年人有341萬人，其中約20%的老年人需要專業(yè)護(hù)理，按國家標(biāo)準(zhǔn)確定的床護(hù)比1∶0.4測算， 全省需要27.28萬專業(yè)護(hù)理人員，這將成為就業(yè)和再就業(yè)的新領(lǐng)域。
四是有利于拉動內(nèi)需。老齡社會是消費拉動和科技推動型社會。按照“二八定律”， 至少有6.82萬富裕階層的老年人會成為拉動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)消費的主體。 同時， 新型的養(yǎng)老服務(wù)模式，將會吸引社會資本的介入，形成一個新興的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。
實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的建議
我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理分別隸屬于民政、衛(wèi)生計生兩個部門。缺乏醫(yī)療支持、醫(yī)療護(hù)理以及床位費醫(yī)保不予報銷， 是傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的硬傷。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型針對老年人的健康管理模式，需要進(jìn)行一系列服務(wù)整合和資源整合。
?。ㄒ唬?擴大醫(yī)保支付范圍， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保支付對接。改變醫(yī)保只對參保人的疾病治療埋單的思維模式，將老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險報銷范圍。醫(yī)保管理部門制定合理的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括界定醫(yī)療費用的支付項目、報銷比例等內(nèi)容。按照老年人的健康狀況和疾病類型，以服務(wù)包的形式量身制定 “醫(yī)”和 “養(yǎng)”的付費標(biāo)準(zhǔn)。
?。ǘ?針對老年群體的醫(yī)療及養(yǎng)老需求，構(gòu)建多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。一是政府?；?、個人適當(dāng)繳費，居家或社區(qū)養(yǎng)老，由社區(qū)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的模式。二是養(yǎng)老費用主要由個人支付、政府只對床位等基礎(chǔ)設(shè)施給予補貼，基本醫(yī)療需求由設(shè)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)站或簽約醫(yī)院提供。三是由市場提供高品質(zhì)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，政府在政策制定和投資環(huán)境上對社會資本的參與給予支持。老人們可以根據(jù)自身的經(jīng)濟實力和對醫(yī)療需求情況選擇相應(yīng)的養(yǎng)老機構(gòu)。
?。ㄈ┙⒗夏耆碎L期護(hù)理保險，完善補充醫(yī)療保險制度。加快老年人長期護(hù)理保險制度的設(shè)計，建立 “個人繳費+醫(yī)保補償+政府財政補貼”的籌資模式，作為基本醫(yī)療保險的補充。既可為失能、年老患病的老年人提供護(hù)理保障，又能減輕醫(yī)?；鸺瘸袚?dān)醫(yī)療費用又承擔(dān)護(hù)理費用的壓力。
?。ㄋ模?把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的醫(yī)療型養(yǎng)老機構(gòu)，可作為分級診療政策的實際落腳點，在機構(gòu)內(nèi)建立預(yù)約就診綠色通道，打造緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，上級醫(yī)院可向簽約的養(yǎng)老機構(gòu)（基層醫(yī)院） 提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)護(hù)理，養(yǎng)老機構(gòu) （基層醫(yī)院）可根據(jù)老年人的疾病需要，隨時預(yù)約上級醫(yī)院會診，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu) （基層醫(yī)院）、上級醫(yī)院相互轉(zhuǎn)診互通。
?。ㄎ澹?實施對老年人臨終關(guān)懷，治療從 “病” 到 “人”。 與姑息治療緊密相連的是臨終關(guān)懷，是專門對于預(yù)期生命不超過6個月的病人實施的一種治療方式。醫(yī)務(wù)人員以疾病為導(dǎo)向轉(zhuǎn)為以患者為導(dǎo)向， 除了運用醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理、營養(yǎng)、社會支持等各種方法，緩解老人軀體的癥狀，還通過溝通，幫助病人和家屬理解治療重心的轉(zhuǎn)移，建立起雙方共同認(rèn)可的治療目的。盡量減輕老人因疾病帶來的痛苦及對死亡的恐懼，有尊嚴(yán)、有準(zhǔn)備和平靜地離世。 臨終關(guān)懷的實施，在一定程度上還可緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。
推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，有效疏導(dǎo)老年人的醫(yī)療、護(hù)理需求，提供更精細(xì)化老年人健康管理，是確保老齡化后醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的重要步驟，也是發(fā)展 “銀色經(jīng)濟”、 扭轉(zhuǎn) “未備先老”局面的重要舉措。同時，養(yǎng)老服務(wù)的消費、供給將成為未來老齡化社會的新經(jīng)濟增長點。
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