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抓大放小 重點突破
2017-03-08 08:00:01
無憂保
自2001年實施醫(yī)保制度以來， 我們江蘇省如皋市醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)保定點單位范圍不斷擴大。在醫(yī)保監(jiān)管人員配備嚴重不足情況下，我市醫(yī)保部門以定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金占比、 總量結算定點醫(yī)療機構、B級以上定點藥店為重點，加強定點醫(yī)師、醫(yī)保專管員隊伍建設，建立了分片分組稽查制度，使醫(yī)保監(jiān)管向精細化邁進。
分類管理 服務有權限
為了加強管理，我市根據(jù)定點醫(yī)療機構的服務權限，將其分為A級、 B級、C級三類。A級定點醫(yī)療機構提供門 （急）診和住院服務，支付范圍是醫(yī)療保險基金、大病救助基金、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金、殘疾軍人醫(yī)療費統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)?；?。
B級定點醫(yī)療機構提供門 （急）診服務，支付范圍是醫(yī)保個人賬戶基金、 醫(yī)保統(tǒng)籌基金中用于支付門診特定項目的基金、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金、殘疾軍人醫(yī)療費統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)?；?。
C級定點醫(yī)療機構提供門 （急）診服務，支付范圍是醫(yī)保個人賬戶基金、居民醫(yī)保基金。
另外，定點藥店根據(jù)其服務權限，也分為A級、B級、C級三類。
目前， 我市69家定點醫(yī)療機構有住院服務權限， 其中6家二級定點醫(yī)療機構結算采取 “總量控制、次均費用管理、質量考核”的辦法。其他一級定點醫(yī)療機構采取 “次均費用控制指標、質量考核”結算辦法。6家二級按總量控制的定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌基金支付，占到全市總基金支付的90%；9家B級以上定點藥店統(tǒng)籌基金支付費用，占到全市藥店統(tǒng)籌基金總支付的90%以上。由此可以看出，二級定點醫(yī)療機構和B級以上定點藥店對全市醫(yī)保基金運行起著決定性作用。
為此，我們以網(wǎng)上監(jiān)控為抓手，重點監(jiān)控總量結算的定點醫(yī)療機構， 以及B級以上定點藥店。 我們對不同險種開展不同的管理模式，并采取競爭考核機制，進行分片分組監(jiān)管，提高了醫(yī)保監(jiān)管質量
分組管理 網(wǎng)上有監(jiān)控
制定住院費用統(tǒng)籌基金支付增幅指標，是我市醫(yī)保工作的一個亮點。我們根據(jù)上年度醫(yī)?；鸬倪\行情況，制定本年度全市定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員，以及離休干部、 殘疾軍人住院費用統(tǒng)籌基金支出增幅 （2015年， 分別控制在15%、20%、15%、10%以內）。 我們將不同類別、 級別定點醫(yī)療機構按地域分為兩個片區(qū)，稽查人員分為兩組，每組兩人，負責片區(qū)定點醫(yī)療機構的監(jiān)管工作。
我們要求稽核人員在實施總量結算的定點醫(yī)療機構檢查每年不少于10次，B級以上定點藥店檢查每年不少于4次。 其他定點醫(yī)療機構采取抽樣方式進行檢查，指標異常的定點醫(yī)療機構隨時檢查。管理成效主要考評：定點醫(yī)療機構參保人員費用發(fā)生指標，住院統(tǒng)籌基金支出增長率，門診統(tǒng)籌和門診特病統(tǒng)籌基金支出增長率， 住院次均費用增長率， 住院人頭人次比，門急診人次住院率， 低費用住院人次占比等指標。 另外，稽核人員還要其對其他費用進行調查， 如外傷費用、 異常費用、市外費用，以及舉報檢查、月度監(jiān)控分析報告、稽查計劃及報送情況。
通過分片分組管理，調動了稽查人員工作的主動性，監(jiān)管成效更加明顯。各組每月初提出稽查計劃，稽查安排趨于合理。例如，住院即訪，工作人員不停留于表面上看看參?；颊呤欠裨谠涸诖玻侵鲃恿私鈪⒈；颊卟∏槭欠穹现刚鳎欠翊嬖诮档椭刚魇罩尾∪?，病人診療是否合理等。由于稽查方式的不斷提高，一些新問題也隨之而來，組與組之間討論明顯增加，對一些專業(yè)問題，工作人員會主動咨詢專家，上網(wǎng)查閱資料。
自2014年實行分片分組監(jiān)管以來， 我市實地稽查258家定點醫(yī)療機構， 發(fā)放住院費用預警告知書28份， 發(fā)放稽核整改意見書48份， 扣分扣款通知單208份； 暫停定點醫(yī)療機構服務資格24家， 限期整改10家， 降級處理 1家。 違規(guī)扣款90.10萬元。稽查家次、違規(guī)查處率是未分組前的3倍。
稽查重要指標的確定來源于網(wǎng)上監(jiān)控。在工作中，我們確定重點監(jiān)控對象：一級二類以上定點醫(yī)療機構、B級以上定點藥店；其他定點醫(yī)療機構門診人次及其增幅、次均門診費用及其增幅、住院人次及其增幅、次均住院費用及其增幅、住院統(tǒng)籌基金支出及其增幅前10名的單位 ；C級定點藥店總費用、次均費用、 人次增幅、 次均費用增幅前20名的單位； 住院次均費用分布、15天內二次返院、 異常住院情況、 床日費用前20名的參保人員，等等。
醫(yī)保監(jiān)管 專管員有作用
同時，我們發(fā)揮醫(yī)保專管員在醫(yī)保管理中的作用。醫(yī)保專管員不僅在醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構之間起到搭建橋梁的作用，而且宣傳了醫(yī)保政策，實現(xiàn)了精準化管理。
2013年，我市出臺了 《醫(yī)保專管員管理辦法》， 通過考試合格予以準入。2014年，我們制定了 《醫(yī)保專管員細則》， 對其實行百分制考核；醫(yī)保部門對醫(yī)保專管員進行培訓，要求他們建立自查登記、專項檢查登記、病歷評審記錄、住院即訪登記表、院內醫(yī)保會議記錄，費用預警等，并加以考核。
醫(yī)保專管員制度的建立， 促使定點醫(yī)療機構提高服務質量， 加強醫(yī)保醫(yī)師管理， 杜絕違規(guī)行為發(fā)生， 管好醫(yī)生手中筆。同時，我們對定點醫(yī)師實行積分管理，對于違規(guī)行為積分滿5分的， 暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月； 積分滿10分的， 暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月； 積分滿20分的， 取消醫(yī)保醫(yī)師資格。截至目前，我市有十多名醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)受到處罰，在一定程度上起到了警示作用。
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