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標(biāo)簽： 醫(yī)保
長(zhǎng)沙市改革醫(yī)保付費(fèi)方式
2017-03-08 08:00:01
無憂保
近日，湖南省長(zhǎng)沙市召開醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員暨培訓(xùn)會(huì)。 會(huì)上宣布， 從4月1日起，全面啟動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。這預(yù)示著該市醫(yī)保付費(fèi)方式從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。
據(jù)長(zhǎng)沙市人社局局長(zhǎng)文麗霞介紹，早在2000年，他們就啟動(dòng)了職工醫(yī)保制度改革，主要實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)。多年來，醫(yī)保制度在保障參保人員醫(yī)療需求的同時(shí)，也面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、基金累計(jì)結(jié)余支撐水平偏低、醫(yī)?；鹈媾R支付缺口等問題。實(shí)施總控付費(fèi)方式改革，是解決醫(yī)保困境的重要舉措，也是大勢(shì)所趨。此次改革醫(yī)保付費(fèi)方式，有五大亮點(diǎn)。
亮點(diǎn)一：病種分值支付推進(jìn)分級(jí)診療。長(zhǎng)沙市實(shí)施病種分值支付，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。
長(zhǎng)沙市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過專家反復(fù)論證，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表，統(tǒng)一了病種分值，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低，促使上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少普通參?；颊叩氖罩瘟?，轉(zhuǎn)而增收重病參?；颊撸蛊胀▍⒈；颊叩靡韵蛳录?jí)醫(yī)院流動(dòng)，形成分級(jí)診療格局。
亮點(diǎn)二：改革結(jié)算方式，由過去的預(yù)算式、后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。在費(fèi)用結(jié)算上，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局以年度職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額；每月初，他們根據(jù)上年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。
這是長(zhǎng)沙市醫(yī)保改革從結(jié)算式向預(yù)算式、從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、有利于醫(yī)保基金預(yù)決算管理，提升了醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
亮點(diǎn)三：?jiǎn)瘟胁±芾?，力保參保人員合理治療。長(zhǎng)沙市實(shí)施醫(yī)保總控付費(fèi)方式改革，不是片面地追求費(fèi)用低額度、基金低支出，他們對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項(xiàng)目付費(fèi)，最大限度地保證了參保人員合理的醫(yī)療需求，保證了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入。
亮點(diǎn)四：建立政府獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。長(zhǎng)沙市改革醫(yī)保付費(fèi)方式，由政府支持，建立了獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。
亮點(diǎn)五：用考核指標(biāo)間接給參保人員減負(fù)。在年終考核指標(biāo)上，長(zhǎng)沙市人社局從人社部制定的總控考核指標(biāo)中選取了3項(xiàng)，即再入院率、次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷比例，作為考核指標(biāo)。
文麗霞坦言，這3個(gè)指標(biāo)具有內(nèi)在的邏輯關(guān)系，能較為全面、客觀地反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用方面的指標(biāo)異常變化。同時(shí)，他們將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)與年度病種分值總分掛鉤，直接關(guān)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度決算金額，促使其提升服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，降低參保人員的自付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方共贏。
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