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標(biāo)簽： 醫(yī)保
破城鄉(xiāng)二元分割 立公平全民醫(yī)保
2017-03-08 08:00:01
無憂保
不分職業(yè)性質(zhì)、 城鄉(xiāng)身份、 就業(yè)狀態(tài)、 戶籍地域， 只要是工作和生活在廣東東莞這塊土地上的人民，均可在同一個醫(yī)保制度下同等參保繳費， 同等享受財政補貼， 同等享受醫(yī)療保障待遇。
作為全國改革開放的先行區(qū)，東莞在10年前就作出了勇敢的探索， 進行了 “三保合一” 醫(yī)療保險制度的改革， 以實現(xiàn)醫(yī)保的全民公平享有。
細心的人們會發(fā)現(xiàn)， 東莞的嘗試，符合中央全面深化改革的精神。中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會議審議通過 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》 時提出， 要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，強化制度的系統(tǒng)性、 整體性、 協(xié)同性。
堅持循序漸進———“一個制度”的理想成為現(xiàn)實
東莞市醫(yī)療保險制度發(fā)展至今，經(jīng)歷了4次重大政策調(diào)整。
2000年5月， 東莞對醫(yī)保制度實施第一次重大改革， 建立了綜合基本醫(yī)療保險及住院基本醫(yī)療保險兩式并行的醫(yī)療保險形式， 并首次將外來務(wù)工的新莞人納入基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍。
2004年7月， 東莞依據(jù)企業(yè)職工醫(yī)保制度模式， 建立了面向城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的農(nóng) （居） 民基本醫(yī)療保險制度。
2008年7月， 東莞通過 “職工醫(yī)保快車不加速， 農(nóng)居民醫(yī)保慢車勤加速”，實現(xiàn)了兩制度的對接與合并， 突破了醫(yī)保的城鄉(xiāng)二元分割，以及職工與居民間的分割， 提高了全市醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)模和層次， 進一步增強醫(yī)保基金的抗風(fēng)險和調(diào)劑共濟能力。 同時， 依托 “政府辦、 政府管” 的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)， 開展社區(qū)門診統(tǒng)籌， 實現(xiàn)由過去 “保大病、 保住院” 的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變， 全面提高了醫(yī)療保障水平。
2013年10月起， 東莞實現(xiàn)了“一個制度”保障全民的目標(biāo)，進入公平全民醫(yī)保階段，建立由基本險、補充險、 大病險構(gòu)成的統(tǒng)一制度，所有參保單位在參加基本險 （含大病險） 的同時， 可以有選擇地參加補充險。
強調(diào)基本保障———群眾分享改革發(fā)展的成果
全民公平醫(yī)保制度的改革， 加上 “低水平繳費、高標(biāo)準(zhǔn)享受待遇”的制度實踐， 提高了醫(yī)保參保的吸引力， 保證了制度 “低水平、 廣覆蓋”。 到2015年底， 東莞市基本醫(yī)療保險參保已超過600萬人。 隨著外來務(wù)工人員在校就讀子女 （近百萬人） 參保試點的擴大， 以及非本市戶籍靈活就業(yè)人員參保政策的落實， 醫(yī)保制度將基本覆蓋全市822萬名常住人口。
從繳費政策來看， 2000年，東莞醫(yī)保基本險就開始根據(jù)實際情況， 實行 “住院統(tǒng)籌” 模式，參保繳費費率15年不變； 2008年10月開展了社區(qū)門診醫(yī)保， 也只實行 “門診統(tǒng)籌”。 基金調(diào)劑能力和使用效率明顯提高， 參保繳費水平有效降低。 參保人每月繳費僅為 “上年度全市職工月平均工資” 的3%， 其中住院統(tǒng)籌2%，門診統(tǒng)籌1%。 2015年度， 參保繳費按上年度3005元的平均工資征繳， 每個參保人只需要承擔(dān)90.15元/月的費用 （為單位、 個人、 財政承擔(dān)總額， 其中財政為每個企業(yè)職工補貼6.01元/月， 為每個農(nóng)居民和學(xué)生補貼45.08元/月），繳費水平低于全國企業(yè)職工繳費的平均水平。
從待遇政策來看， 東莞醫(yī)保基本險的參保人， 在不增加繳費的前提下， 除住院和門診醫(yī)療保障外，還可同時享受重大疾病和意外傷害保障。
36歲的公務(wù)員祁某，2015年2月17日因生長激素型垂體瘤高脂血癥在市人民醫(yī)院住院治療12天，總費用32526.84元。 市人民醫(yī)院屬三級甲等醫(yī)院， 基本險住院報銷比例只有80%， 但是， 由于該參保人除了參加基本險， 還參加了補充險和公務(wù)員補助， 此次報銷 29206.72元，實際報銷比例達89.8%。
東莞門診醫(yī)保已經(jīng)開展了7年，每年可引導(dǎo)超1800萬人次門診下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不但緩解了大醫(yī)院人滿為患的 “就醫(yī)難” 現(xiàn)象，而且極大地解決了群眾 “看病貴”的問題。目前，社區(qū)門診首診的次均費用只有7669元，報銷比例65%左右，個人自付不到2724元/次。
優(yōu)化管理服務(wù)———保證制度的效率與公平
無論是全民 “一個制度”的構(gòu)建， 還是 “較低繳費、 較高保障”的實現(xiàn)，都離不開科學(xué)的制度設(shè)計，離不開管理體制機制和手段的創(chuàng)新。
2001年，東莞市成立社會保障局（下設(shè)社?；鹬行模毩⒘腥胝蛄?，全面管理所有社會保險政策與業(yè)務(wù)， 避免了 “條塊分割”和“五龍治水” 現(xiàn)象。 社保局獨立的話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)， 有效解決了構(gòu)建一體化醫(yī)保體系中 “多頭”管理體制和 “多樣”管理模式的難點，以及由此造成的社保管理資源浪費、醫(yī)保管理的效率和質(zhì)量不高的問題。
東莞社保局不斷加大探索力度，在嚴(yán)格執(zhí)行 “三大目錄的基礎(chǔ)上，優(yōu)化管理制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和參保人的就診習(xí)慣。從2008年開始，住院醫(yī)療費結(jié)算方式逐步調(diào)整，由過去的 “總量控制、 定額結(jié)算” 為主體的人頭定額結(jié)算方式，調(diào)整為現(xiàn)行的 “總額預(yù)付” 結(jié)算方式； 門診醫(yī)療則堅持對參保人執(zhí)行 “指定社區(qū)首診， 逐級轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)政策，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行按人頭付費，嚴(yán)格執(zhí)行 “總量控制、定額包干、超支不補、結(jié)余獎勵”的做法。近幾年，東莞市醫(yī)療保險基金運行一直保持較好的運行狀態(tài)，醫(yī)療費用增長勢頭得到有效控制，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患的三方共贏。
在醫(yī)保管理手段上，東莞堅持信息化和社會化管理的結(jié)合。 以“城鄉(xiāng)一體化社會保險管理與服務(wù)平臺”為依托，與全市社保經(jīng)辦機構(gòu)、市內(nèi)外定點醫(yī)藥機構(gòu)、銀行、參保單位等網(wǎng)網(wǎng)相連，打造以社保信息系統(tǒng)為中心的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時，推動 “社?？ㄔ\療一卡通”系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)保的社會化管理服務(wù)水平不斷提高。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)看病、購藥均可通過信息系統(tǒng)進行現(xiàn)場結(jié)算，方便了參保人，減少了社會成本。到2015年底，全市103家定點醫(yī)院、255家定點藥店、397家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、19家定點門診部，全部實現(xiàn)了電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，現(xiàn)場結(jié)算率達99%。
東莞醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，從起步之初就大膽突破思維瓶頸，以戰(zhàn)略的意識、長遠的規(guī)劃、普惠民生的意愿，一步一個腳印地落實著 “人人公平享有基本醫(yī)療保障”的理念。圍繞這一理念，該市完成了醫(yī)保從“制度體系”到“管理服務(wù)” 的頂層設(shè)計， 做到了醫(yī)保的 “?；?、分層次、 廣覆蓋、 可持續(xù)”， 也贏得了全社會的廣泛贊譽。 在2014年廣東省政府辦公廳公布的 《2013年度珠三角九市實施珠三角規(guī)劃綱要公眾意見電話調(diào)查報告》 中，東莞市醫(yī)療保障位居九市首位，充分說明了群眾對東莞醫(yī)保制度的認可。
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