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虧損兩千萬 盼智能審核遏制過度醫(yī)療
2017-03-09 08:00:01
無憂保
湖南省岳陽市77歲的退休人員趙某患肺氣腫。 今年7月25日到10月6日， 他在該市一家三級醫(yī)院住院73天， 總共花去醫(yī)療費22萬多元，醫(yī)保基金支付16.9萬元， 其中， 竟有6萬多元屬于重復用藥、 超范圍用藥等過度醫(yī)療行為造成的浪費。
近日， 記者在岳陽市醫(yī)療生育保險處 （以下簡稱 “醫(yī)保處”） 第三方支付評審服務中心看到這樣一組數(shù)據(jù)： 今年1至8月， 岳陽市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1.8億元， 支出2億多元，虧損2318萬元。
嚴重的過度醫(yī)療行為、 吃緊的醫(yī)保基金， 促使岳陽市醫(yī)保處今年10月開始與廣州中工網(wǎng)合作， 引入第三方醫(yī)保智能審核服務。
在經過兩輪預審之后， 智能審核系統(tǒng)將在明年1月1日正式運行， 屆時， 上述醫(yī)療機構對趙某的過度醫(yī)療行為產生的費用， 醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?。
過度醫(yī)療難以遏制基金嚴重吃緊
從2014年開始，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的支出增幅開始大于收入增幅， 甚至有相當一部分省份出現(xiàn)當期收不抵支的狀況， 基金 “穿底” 風險日益凸顯。 反映一項保險制度 “負擔” 輕重的重要指標———制度撫養(yǎng)比， 目前企業(yè)職工養(yǎng)老保險已跌破3∶1。
岳陽市醫(yī)保制度的運行情況， 并不比全國總體形勢輕松。 據(jù)該市醫(yī)保處處長易惠軍介紹， 岳陽市直參保人員在定點醫(yī)院住院率已達到24%， 且患者次均費用增長較快。 其中， 伽馬刀、 心臟支架等大額醫(yī)療費用支出高， 而個別醫(yī)療機構違規(guī)套取醫(yī)?；?， 一些醫(yī)院濫用藥、 過度醫(yī)療等問題嚴重，醫(yī)?；鹑諠u吃緊。
讓形勢更嚴峻的是， 據(jù)易惠軍介紹， 該市醫(yī)保在職繳費人員與退休人員的比例達到1.73∶1。
嚴重的過度醫(yī)療行為、老齡化的洶涌而至、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保覆蓋率的接近飽和，使醫(yī)?；鹗罩Ьo張。
事實上， 為捍衛(wèi)基金安全、 更好地為參保人員守護 “看病錢”， 岳陽市在醫(yī)保基金監(jiān)管方面屢有創(chuàng)新。2012年， 該市醫(yī)保處成立監(jiān)督檢查中心， 出臺一系列醫(yī)保監(jiān)管規(guī)章， 采取前臺初審、 科室復審、 到醫(yī)院再核的“三審” 模式， 并聘請各大醫(yī)院知名教授組成專家委員會進行評審；2013年， 該市推出 “駐院代表”， 這一做法還走上了央視新聞聯(lián)播。
但是， 這些行動始終未能有效遏制基金支出大幅增長的勢頭。 易惠軍說： “與定點醫(yī)療機構的談判越來越難。 實施單病種付費， 醫(yī)生就夸大病情； 實施總額包干， 醫(yī)院就推諉病人。我們該想的都想了。”
一直研究醫(yī)療保險治理能力的清華大學公共管理學院教授楊燕綏認為， 醫(yī)保部門不能站在醫(yī)院大門之外進行監(jiān)管， 應該在智能審核實現(xiàn)信息對稱的基礎上， 走進醫(yī)院大門， 堵塞欺詐漏洞； 進入臨床路徑， 實現(xiàn)精細化管理。
引入第三方控費效果明顯
今年上半年， 人社部辦公廳發(fā)布56號文， 為全國各地開展醫(yī)保智能監(jiān)控提出完成時間表： 2015年， 全國50%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作；2016年， 全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展這一工作。
開展智能審核的地區(qū)， 已經看到智能審核在控制醫(yī)療費用不合理增長方面的實際效果。 四川省成都市在2014年1月引入第三方智能審核， 當年4月份以后， 該市聯(lián)網(wǎng)結算的住院總費用、 申報報銷費用、 藥費等， 從大幅上升變?yōu)樾》▌印?
湛江市社保局引入第三方智能審核， 對規(guī)范醫(yī)療服務行為立竿見影。對比該市2014年1月與12月的數(shù)據(jù)可以看出， 問題單據(jù)數(shù)量從29%下降到14%， 問題金額從932萬元下降到370萬元。
引入第三方進行智能評審， 也就是通過政府購買服務的方式， 引入獨立第三方機構， 按照人社部、衛(wèi)計委政策， 將醫(yī)保政策、 三個目錄、 醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)定等編成規(guī)則， 放進系統(tǒng)， 對定點醫(yī)院上傳的單據(jù)進行逐單審核。 這一做法有效避免了原來人工抽樣審核效率低、 周期長、 無法全部審核的缺點； 由于引入第三方， 可以做到公開、 公平、公正。
易惠軍說， 過去每一年的醫(yī)保審核， 都有扣除醫(yī)療機構費用的問題，因此， 醫(yī)保部門與醫(yī)療機構總是存在這樣那樣的矛盾。 現(xiàn)在變?yōu)橛傻谌竭M行智能審核， 作為 “當事者” 之一的定點醫(yī)院是什么態(tài)度？ 岳陽市二人民醫(yī)院副院長楊福炎客觀地說： “第三方評審服務必然限制或制約醫(yī)務人員的醫(yī)療行為， 甚至由于不適應而影響醫(yī)療工作。 但從長遠發(fā)展來看， 這是積極的， 我們期待出現(xiàn)一個雙贏的局面。”
陽光審核讓醫(yī)、 保、 藥三方聯(lián)動起來
據(jù)介紹，岳陽市醫(yī)保處在2014年10月與廣州中公網(wǎng)完成醫(yī)保審核系統(tǒng)的平臺搭建工作。 今年3月23日至4月22日， 這一系統(tǒng)完成對2014年1月份至2015年2月該市定點醫(yī)療機構單據(jù)預審。 預審發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金3375萬元。
由第三方進行評審， 對醫(yī)保管理工作的規(guī)范性形成倒逼效應。 在一份第三方預審報告中記者看到， 審核人員給岳陽市醫(yī)保部門提出這樣的建議： “完善藥品目錄”， “建議開展醫(yī)師庫建設， 建立岳陽市醫(yī)保醫(yī)師目錄”。 這一建議恰好印證了去年人社部發(fā)54號文的必要性， 該文提到，“完善醫(yī)療保險信息庫， 建立健全醫(yī)療保險信息庫特別是藥品庫、 門診大病疾病庫、醫(yī)務人員數(shù)據(jù)庫等。”
醫(yī)保智審在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面效果明顯，但這并非是它最重要的目的。
岳陽市人社局局長羅忠勇認為，第三方支付評審服務促進了審核結果公開、公平、公正，改變了目前醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥之間的信息孤島，促進三醫(yī)聯(lián)動，合理有效地配制醫(yī)療資源。
信息系統(tǒng)為每一名參保患者建立醫(yī)保健康檔案， 他的歷史就診信息、用藥信息等全部記錄在案， 患者無論到哪里看病， 醫(yī)生都可以方便地調出他的健康檔案， 不僅節(jié)省了檢查費用、 節(jié)約看病時間， 還可以真正實現(xiàn)“記錄一生、 服務一生、 保障一生”的目標。
醫(yī)療保險智能監(jiān)控的鋪開， 將一步步促進醫(yī)療行為走向規(guī)范化， 進而影響每個人的就醫(yī)行為。
圖為岳陽市醫(yī)療生育保險處第三方支付評審服務中心， 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)將在明年1月1日正式運行。
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