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規(guī)范診療行為 明確費(fèi)用定額
2017-03-09 08:00:01
無(wú)憂保
從12月15日起， 福建省寧德市將實(shí)施醫(yī)保住院患者單病種付費(fèi)結(jié)算， 首批選擇闌尾炎、 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、 急性胃腸炎等21個(gè)常見(jiàn)病種， 并在全市22家縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。
“實(shí)行單病種付費(fèi)后， 參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院， 屬于單病種付費(fèi)的， 醫(yī)院按照單病種付費(fèi)表的定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)。 除此之外， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得再向參?；颊呤杖∑渌M(fèi)用。 實(shí)際發(fā)生費(fèi)用若超出定額， 超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。” 寧德市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
據(jù)悉， 寧德市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照總額預(yù)算、超支自擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的原則， 對(duì)21個(gè)病種費(fèi)用實(shí)行定額包干， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按不高于該定額標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用， 參?；颊咧Ц秱€(gè)人承擔(dān)部分， 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌基金支付比例與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
寧德市住院參保患者單病種付費(fèi)表顯示， 若參保人員患闌尾炎，需到市級(jí)醫(yī)院住院治療單純性闌尾切除術(shù)的， 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每次7110元； 參保人員在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的， 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每次5960元。 在報(bào)銷(xiāo)比例上，參加職工醫(yī)保的在職人員住院， 個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)是10%， 統(tǒng)籌基金支付90%； 退休人員個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)是6%， 統(tǒng)籌基金支付94%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院， 個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)是25%， 統(tǒng)籌基金支付75%， 在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院， 個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)是50%， 統(tǒng)籌基金支付50%。
“實(shí)行單病種付費(fèi)， 是深化公立醫(yī)院改革、 緩解參保人員看病貴的有力舉措， 對(duì)規(guī)范診療行為、 控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)， 提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平具有積極意義。”寧德市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，市、 縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照核定價(jià)格收費(fèi)作為監(jiān)管重點(diǎn)。
據(jù)介紹， 單病種費(fèi)用已含參保患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 包括檢查費(fèi)、 化驗(yàn)費(fèi)、 治療費(fèi)、 手術(shù)費(fèi)、 麻醉費(fèi)、 藥品費(fèi)、 材料費(fèi)、 床位費(fèi)、 護(hù)理費(fèi)等。 除此以外， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得再向參保患者收取任何費(fèi)用。 嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將定額范圍內(nèi)費(fèi)用通過(guò)門(mén)診取藥、 門(mén)診檢查、 外購(gòu)處方、 分解名目等方式， 排除在定額范圍之外， 變相增加參保患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
同時(shí)， 該市要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行價(jià)格公示制度， 將單病種的病種價(jià)格、 醫(yī)保支付金額等信息張貼在醫(yī)院醒目位置， 接受社會(huì)監(jiān)督。
為保證參?；颊叩闹闄?quán)， 寧德市要求， 第一診斷符合單病種付費(fèi)的醫(yī)保住院患者， 均應(yīng)被納入單病種付費(fèi)管理， 但應(yīng)事先征求參?；颊叩囊庖?jiàn)， 在同意的前提下， 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊吆炗喼橥鈺?shū)， 納入單病種付費(fèi)管理。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以年齡、 健康等狀況為由， 將符合條件的參?；颊呔軉尾》N付費(fèi)管理之外。 若參?；颊咴谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知參保患者， 退出單病種付費(fèi)管理程序， 已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按非單病種醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。
為了落實(shí)單病種付費(fèi)結(jié)算辦法， 寧德市由醫(yī)改辦牽頭， 人社局、 衛(wèi)計(jì)委、 財(cái)政局、 物價(jià)局等部門(mén)按各自職責(zé)， 監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種付費(fèi)管理情況， 包括醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、 單病種病例完成率是否達(dá)到規(guī)定范圍等，對(duì)單病種付費(fèi)工作督導(dǎo)、 檢查和評(píng)估， 確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員做到合理檢查、 合理用藥、 合理治療。
另外， 寧德市人社局、 衛(wèi)計(jì)委將及時(shí)匯總?cè)卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)工作開(kāi)展情況， 定期檢查通報(bào)， 對(duì)拒不執(zhí)行單病種付費(fèi)或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)院， 采取全市通報(bào)批評(píng)、 經(jīng)濟(jì)處罰， 直至終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施。
據(jù)介紹，從2016年起，寧德市將在全市范圍內(nèi)開(kāi)展單病種付費(fèi)結(jié)算， 市級(jí)公立綜合性醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)， 病種不少于100個(gè)， 參保患者醫(yī)藥費(fèi)用將明顯減少， 緩解看病貴；從2017年起，該市將探索按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組 (DRG) 付費(fèi)方式， 提高單病種付費(fèi)管理水平，優(yōu)化診療流程， 做到醫(yī)療服務(wù) “三合理”。
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