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山東省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度初見成效
2017-03-09 08:00:01
無憂保
截至今年10月底，山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到7306.3萬人。剔除重復(fù)參保、新增就業(yè)等人員，山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，實際參保人數(shù)比整合前增加了160多萬人。
城鄉(xiāng)居民參保者享受待遇提高，是該省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后的另一變化。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，農(nóng)村參保居民享受了職工醫(yī)保藥品、 診療和服務(wù)設(shè)施目錄， 用藥品種由整合前的1100種擴大到2400種， 報銷范圍翻了一番多。今年， 山東省又將政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例提高了5個百分點，提高了城鄉(xiāng)居民的待遇水平。
總額控制 彈性結(jié)算
自2014年初，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以來，山東省大力推進醫(yī)保支付制度改革，各市采取總額控制下的復(fù)合式支付方式。
在醫(yī)保結(jié)算過程中，山東省根據(jù)不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費水平和參保人員的住院率，實行總額控制，并且結(jié)合大病住院率適當(dāng)浮動指標，進行彈性結(jié)算。同時，他們引入人頭、人次比、單病種限價、人均定額等指標，使醫(yī)療費用結(jié)算模式更加科學(xué)合理，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，山東省人社部門嚴格按照醫(yī)?；鹗绽U總額和各類定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的情況分配基金，提供醫(yī)療服務(wù)多的多得，提供服務(wù)少的少得，堵住了套取醫(yī)?；鸬穆┒础?
“居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，是由參保人員和國家財政補助構(gòu)成的，是參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)團購醫(yī)療服務(wù)的保命錢、救命錢，必須最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。”山東省人社廳副廳長孫廷玉說。
為了完善醫(yī)保支付制度，山東省實施醫(yī)?；痤A(yù)算管理，提高預(yù)算編制水平和執(zhí)行力，并且結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展和基金承受能力，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制；建立以住院和門診大病按病種付費為主，一般門診按人頭付費為輔的付費方式；完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，出臺了定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核辦法，建立激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度；通過降低參保人員到基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的報銷起付線、 提高報銷比例等措施，推進分級診療制度改革， 逐步實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度， 引導(dǎo)參保人員小病到社區(qū)、 大病到醫(yī)院。
特藥報銷 提高待遇
在分級診療制度建設(shè)上，山東省人社部門把符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和治療慢性病的醫(yī)療機構(gòu)，全部納入醫(yī)保定點范圍。另外，他們完善不同病種、不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化收費和醫(yī)保報銷政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?
山東省人社部門結(jié)合醫(yī)保支付制度改革，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，嚴控醫(yī)療費用過快增長，提升了醫(yī)療保障績效。對于患惡性腫瘤的參保人員來說，使用特效藥是一筆不小的負擔(dān)。目前，山東省通過政府采購，將部分抗腫瘤分子靶向類藥和特效藥品納入大病保險范圍，減輕大病參?；颊哓摀?dān)。
山東省政府近日決定，2016年居民醫(yī)保個人最低籌資標準每人140元， 提高政府補助； 將部分抗腫瘤分子靶向類藥和特效藥品納入大病保障范圍，擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
政策傾斜 減輕負擔(dān)
隨著醫(yī)保待遇的不斷提高，慢性病參?；颊叱蔀獒t(yī)保改革的受益者。 現(xiàn)在， 山東省絕大多數(shù)地區(qū)實行了普通門診統(tǒng)籌制度， 擴大了門診慢性病的病種范圍， 保障能力不斷增強。 例如， 青島市門診治療慢性病的病種由原新農(nóng)合的20種擴大到54種， 煙臺市由11種擴大到24種，濰坊市由13種擴大到29種，濟寧市由22種擴大到47種，泰安市由24種擴大到34種。全省門診治療慢性病的病種實際報銷比例由醫(yī)保整合前的56%提高到58%。
山東省實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，各地本著總體待遇不降低的原則，設(shè)定參保人員的醫(yī)保待遇，提高了住院報銷比例。威海市居民醫(yī)保住院報銷比例提高了5%，年度最高支付限額提高了30%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線下降了20%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)個人先期支付比例由20%下降到10%。居民醫(yī)保一檔、 二檔參保人員住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比例，分別達到60%和61.4%，住院最高報銷比例、支付限額，分別達到80%和30萬元。其他各市參保人員在二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，報銷比例較整合前都有提高。
山東省在建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的同時，還同步實施了統(tǒng)一的居民大病保險制度。從2014年起，該省參保居民有136.17萬人次享受大病保險待遇，基金支付28.36億元，緩解了城鄉(xiāng)參保居民因病致貧、因病返貧。
從今年開始，山東省又擴大了大病保險費用報銷范圍，從原新農(nóng)合的20類大病費用報銷，過渡到按額度報銷，不再區(qū)分病種。城鄉(xiāng)參保居民只要自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度，就納入大病保障范圍，報銷比例不低于50%，封頂線提高了10萬元，達到30萬元，體現(xiàn)了醫(yī)保政策向重大疾病患者傾斜。
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