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發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合先破制度屏障
2017-03-09 08:00:01
無憂保
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適合多數(shù)老年人
記者： 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體內(nèi)涵是什么？ 目前在我國的起步發(fā)展存在哪些突出問題？
朱恒鵬： 我國已經(jīng)進入老齡化社會， 養(yǎng)老問題已成為今后政府和個人面臨的重要問題。 關(guān)于養(yǎng)老方式， 我們現(xiàn)在提出的是“9064”， 也就是90%是居家養(yǎng)老、 6%是社區(qū)養(yǎng)老、4%是機構(gòu)養(yǎng)老。
居家養(yǎng)老是傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式， 是老人養(yǎng)老的主要形式。 不過， 不管是居家養(yǎng)老， 還是社區(qū)及機構(gòu)養(yǎng)老， 都面臨老人巨大的醫(yī)療服務(wù)需求， 尤其是在社區(qū)托老機構(gòu)以及專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)生活的老人， 這部分人群大都有著更多的醫(yī)療服務(wù)需求。
社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老這兩個養(yǎng)老模式，主要針對失能及半失能老人， 醫(yī)療服務(wù)配套顯得尤為重要， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式更能滿足這類人群的需求。
從定義上說， 所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合， 是指醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合， 以實現(xiàn)資源利用的最優(yōu)化。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)是指以養(yǎng)老作為其主營業(yè)務(wù)， 同時具備醫(yī)療服務(wù)功能的機構(gòu)。這里所說的醫(yī)療服務(wù)是面向老年人的。 因為失能、 半失能老人和進入一定年齡階段的老人， 他們的醫(yī)療需求具有特殊性， 比如， 一般的小病及常見的慢病管理、 康復(fù)和護理，滿足老年人的這些醫(yī)療服務(wù)需求需要具備專業(yè)背景的醫(yī)護人員， 又沒必要在大型綜合醫(yī)院占據(jù)有限床位和醫(yī)療資源， 所以， 需要通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來緩解老年群體巨大需求和市場供應(yīng)嚴(yán)重不足之間的矛盾。
也就是說， 這一類養(yǎng)老機構(gòu)不但要具備養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)， 而且要具備醫(yī)療服務(wù)配套設(shè)施和人員， 這里的醫(yī)療服務(wù)是指老年人因為慢性病及機體失能， 需要由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)幫助其康復(fù)或緩解病痛。
突出問題是養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)， 存在醫(yī)保補償難以獲得的問題。 如果養(yǎng)老機構(gòu)不具備醫(yī)療服務(wù)能力和資質(zhì)， 老人的醫(yī)療費用很難獲得醫(yī)保報銷， 就會造成很多老人不愿意入住。 所以， 真正符合大眾的普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)要具備兩個條件： 一是養(yǎng)老機構(gòu)要有醫(yī)療服務(wù)能力， 滿足老人需求； 二是在具備醫(yī)療服務(wù)能力的基礎(chǔ)上， 還要獲得醫(yī)保支付資格，降低老人看病負(fù)擔(dān)。
提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)能否進入醫(yī)保定點范圍， 對這一問題， 國家相關(guān)部門已有明確態(tài)度： 11月20日， 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委、 民政部、 國家發(fā)展改革委、 財政部、 人力資源社會保障部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部等九部委 《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》， 其中特別指出， “養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)， 符合條件的可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍。” 這對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件比較好的養(yǎng)老機構(gòu)來說，無疑是一個好消息。
我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有三種形式
記者：我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有哪些形式？
朱恒鵬： 我國的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)目前處于初級發(fā)展階段，當(dāng)下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有三種形式：
第一種類似于醫(yī)務(wù)室， 功能較單一， 往往只負(fù)責(zé)一些簡單的門診處理， 慢病管理不是它們的專長， 與周邊醫(yī)療機構(gòu)沒有建立起很好的合作關(guān)系。 它不是醫(yī)療機構(gòu)， 沒有醫(yī)療資質(zhì)， 不具備醫(yī)保報銷資格， 老人產(chǎn)生的醫(yī)療費用無法在醫(yī)保報銷。
第二種是養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)康復(fù)護理院。 一般情況下， 此類養(yǎng)老機構(gòu)定位于高端人群，養(yǎng)老院既有養(yǎng)老業(yè)務(wù)， 還有康復(fù)護理醫(yī)院業(yè)務(wù)。 它們面對的客戶主要是具有較強支付能力的老人， 希望在晚年獲得更好的養(yǎng)老服務(wù)、更完善高端的康復(fù)護理服務(wù)。 如果這樣的養(yǎng)老機構(gòu)沒有醫(yī)保資質(zhì)， 醫(yī)療費用不能享受醫(yī)保報銷， 普通的工薪階層退休老人沒有足夠的支付能力入住這樣的養(yǎng)老院。
第三種是養(yǎng)老機構(gòu)和周邊醫(yī)療機構(gòu)合作。這是國家衛(wèi)計委等部門正在推廣的模式， 推廣效果有待觀察。
我國的醫(yī)療機構(gòu)， 不管是社區(qū)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院， 一般都是公立醫(yī)療機構(gòu)， 他們并沒有開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力： 因為不擅長此類業(yè)務(wù)， 在醫(yī)院床位一床難求的現(xiàn)實面前， 公立醫(yī)院缺乏積極性開展這樣的業(yè)務(wù)。 如果不是生存壓力倒逼， 公立醫(yī)院恐怕很難自覺地去和外面建立一種市場合作關(guān)系。 當(dāng)然， 不排除有一些醫(yī)院也愿意與養(yǎng)老機構(gòu)合作。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)負(fù)責(zé)慢病康復(fù)
記者： 綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)有什么區(qū)別？
朱恒鵬： 醫(yī)療體系是很豐富的， 有各種不同類型， 面對不同人群、 不同疾病有不同的模式。 在我國， 綜合醫(yī)院數(shù)量占絕大多數(shù)，業(yè)務(wù)很龐雜， 科室設(shè)置齊全， 主要還是以一般病情的診斷、 治療及住院、 外科為主， 康復(fù)護理一直不是綜合醫(yī)院主要的服務(wù)內(nèi)容。
在成熟的市場經(jīng)濟體中， 在有著較完善的角色分工的西方國家， 一般醫(yī)院和綜合醫(yī)院其實叫急診醫(yī)院， 它們承擔(dān)的是短期住院業(yè)務(wù)和急診業(yè)務(wù)。 像慢病管理、 康復(fù)護理業(yè)務(wù)， 應(yīng)該交由不同層級醫(yī)療機構(gòu)來做。 慢病管理、 康復(fù)護理涵蓋的是整個人群范圍， 比老人范圍大， 一些中年人也有這方面的需求。慢病的康復(fù)治療往往在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或診所就能做， 失能、 半失能老人一般都患有慢病，他們接受康復(fù)治療， 應(yīng)該到社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)或社會上的專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)。 對于失能、 半失能老人， 最大的需求就是康復(fù)護理， 這是社區(qū)養(yǎng)老或機構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的專項， 也是它們和醫(yī)院很重要的區(qū)別。
以市場需求而非區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃配置醫(yī)療服務(wù)
記者：如何讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向老百姓？
朱恒鵬： 讓一般工薪階層也能支付得起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)費用， 有兩點很重要： 給那些專門收治失能、 半失能老人的養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)， 允許其開辦慢病管理和康復(fù)護理業(yè)務(wù)；這類機構(gòu)具備醫(yī)療資質(zhì)后， 應(yīng)將其納入醫(yī)保定點。 研究醫(yī)保支付方式， 如果依然采取按項目付費， 很可能造成醫(yī)保資金的浪費。 處于康復(fù)護理階段的老人， 康復(fù)護理是主要服務(wù)形式， 按人頭、 按床位、 按日付費比較合理。
應(yīng)該探索發(fā)展長期照護險。 長期照護險是一個社會保險險種， 可惠及更多人群， 社會效果更加明顯。 無論是機構(gòu)養(yǎng)老還是居家養(yǎng)老的人群， 只要有長期照護需求， 其費用都可由長期照護險來支付。 德國、 日本在這方面都有較成熟的做法， 國內(nèi)像青島早有實踐。
養(yǎng)老機構(gòu)以民營為主是最有效率的， 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)也是。 市場有需求， 機構(gòu)就能敏銳地去滿足這種需求。 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)在還處于非常薄弱的發(fā)展階段， 這與我國衛(wèi)生管制政策有緊密關(guān)系。 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、 公立主導(dǎo)、 管辦不分， 嚴(yán)重制約了有醫(yī)療資質(zhì)或者具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件的醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。 因此，像康復(fù)型養(yǎng)老護理機構(gòu)很難發(fā)展起來的一個關(guān)鍵原因， 就是醫(yī)療行業(yè)計劃經(jīng)濟體制沒有打破， 到現(xiàn)在還是政府主導(dǎo)， 管辦不分。 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃嚴(yán)重妨礙了醫(yī)療行業(yè)及時地對市場需求作出反應(yīng)， 按照市場需求的引導(dǎo)和布局提供醫(yī)療服務(wù)。 比如， 規(guī)定醫(yī)生只在本單位執(zhí)業(yè)， 多點執(zhí)業(yè)一直沒有真正突破。 在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置方面， 還是什么樣的區(qū)域設(shè)置什么樣的醫(yī)療機構(gòu)， 這種死板的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃嚴(yán)重妨礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。
記者： 推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合， 您在制度層面的改革建議是什么？
朱恒鵬： 放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)， 更具體的建議是， 放開有合格資質(zhì)的醫(yī)生自主開業(yè)。醫(yī)生只要獲得了職業(yè)醫(yī)師資格證書， 不需要衛(wèi)生部門審批， 更不受衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃制約，讓他們自主地決定要開什么樣的醫(yī)療機構(gòu)，包括開辦康復(fù)型醫(yī)療機構(gòu)， 或者和養(yǎng)老院合作， 或者辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院。 另外， 要改革醫(yī)保支付方式，逐步建立長期照護保險制度。
具體說就是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該明確放棄政府主導(dǎo)、 以公立為主體的思路。 醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該走市場化道路， 讓醫(yī)生和各類投資機構(gòu)根據(jù)市場需求自主決定去開辦什么樣的機構(gòu)，慈善性質(zhì)的，或者營利性質(zhì)的。擅長干急診的醫(yī)生就干急診， 愿意為老人服務(wù)的就做康復(fù)護理，放手讓他們?nèi)ジ?，而不是讓衛(wèi)生部門搞區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。養(yǎng)老也應(yīng)該遵循這樣的思路，現(xiàn)在民政部門對養(yǎng)老事業(yè)放得比較開，確定的基本原則就是養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)以民營為主體。
像北京這類大城市里的很多二級醫(yī)院，相當(dāng)一部分可轉(zhuǎn)型為康復(fù)護理醫(yī)院、 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院，這里涉及產(chǎn)權(quán)改革問題。
總之， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院屬于服務(wù)行業(yè)，只有民營機構(gòu)占主導(dǎo)， 才能更好地滿足市場需求。 所以， 我認(rèn)為二級醫(yī)院應(yīng)該大規(guī)模改制成民營性質(zhì)的機構(gòu)， 以更好地滿足養(yǎng)老服務(wù)需求， 培養(yǎng)一批專業(yè)的、 具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力的康復(fù)護理型養(yǎng)老院。
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