0571-22931819
標(biāo)簽：
精細(xì)化管理從服務(wù)協(xié)議做起
2017-03-09 08:00:01
無憂保
記者： 隨著醫(yī)保制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，原有的醫(yī)保管理方式已不能適應(yīng)對定點(diǎn)單位監(jiān)管的要求。你們在加強(qiáng)定點(diǎn)單位監(jiān)管上做了哪些探索？如何把醫(yī)保政策落實(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)中的？
劉明：首先，我們從服務(wù)協(xié)議抓起，統(tǒng)一服務(wù)協(xié)議文本及文本格式， 對違約處理增加了26條， 使協(xié)議管理更具操作性。 其次，不斷完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。在日常管理中，我們將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析， 提出解決辦法， 并以文件的形式對協(xié)議加以補(bǔ)充。同時(shí)，我們結(jié)合日常管理對定點(diǎn)單位存在的突出問題， 修訂服務(wù)協(xié)議，便于操作。例如，我們在處理違約情況時(shí)， 按照輕重程度進(jìn)行分類， 并與西安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互認(rèn)檢查違約處理結(jié)果，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)。今年，西安市對1家違規(guī)套取醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)處理，并將通報(bào)文件報(bào)送省醫(yī)保中心，我們立即按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定， 對該院給予了扣除質(zhì)量保證金的處罰，體現(xiàn)了醫(yī)保協(xié)議管理的嚴(yán)肅性。
在省本級醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理中，我們根據(jù)服務(wù)對象及服務(wù)項(xiàng)目的不同，設(shè)立了6種服務(wù)協(xié)議。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書、定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書、門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書、 醫(yī)療照顧人員就醫(yī)服務(wù)協(xié)議書、家庭病床患者醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書、 門診特殊疾病委托鑒定服務(wù)協(xié)議書，規(guī)范了醫(yī)療行為。
延長協(xié)議時(shí)間 突出可操作性
記者： 隨著醫(yī)保事業(yè)的迅猛發(fā)展， 兩定點(diǎn)單位數(shù)量不斷增加，違規(guī)騙保等行為時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)保監(jiān)管帶來巨大壓力。這就促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改變方式， 由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。你們在這方面做了哪些工作？
劉明：為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，防止騙保行為的發(fā)生， 我們在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議上做了3方面的工作。
一是把違約查處納入?yún)f(xié)議考核內(nèi)容， 突出監(jiān)管的可操作性。今年，我們將醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期從1年延長到3年， 提高了經(jīng)辦效率，社會(huì)反響良好。我們通過日常檢查、突擊檢查， 強(qiáng)化監(jiān)督，維護(hù)了基金安全。根據(jù)省級定點(diǎn)單位醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)季度通報(bào)制度， 我們對異常數(shù)據(jù)及時(shí)核查， 有針對性地開展檢查。 例如，我們通過網(wǎng)上審核，對分解住院、超量用藥、超病種范圍用藥等違規(guī)行為進(jìn)行檢查，并組織相關(guān)人員到定點(diǎn)單位實(shí)地核查， 依據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理。近日，我們發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的檢查數(shù)據(jù)異常，立即到該院現(xiàn)場核查，要求對方提供有關(guān)資料。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院將內(nèi)部工作人員的健康體檢費(fèi)納入醫(yī)保結(jié)算，我們對該院進(jìn)行了停網(wǎng)整改、拒付費(fèi)用、扣除違約金等處罰。
二是把月度考核納入?yún)f(xié)議管理。我們出臺(tái)了 《陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法》， 將原來的年度考核細(xì)化為月度考核，職能部門根據(jù)各自的業(yè)務(wù)范圍制定對應(yīng)的量化指標(biāo)， 每月匯總一次，作為定點(diǎn)單位的月度考核成績?？己藘?nèi)容包括， 異常數(shù)據(jù)、 費(fèi)用審核、 目錄對應(yīng)、 網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、 突擊檢查、 專項(xiàng)檢查、投訴舉報(bào)等。年終時(shí)，我們組織地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)議， 進(jìn)行年度數(shù)據(jù)核查， 比對月度考核和年度核查情況，再返還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。 今年1月－10月， 我們檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)154家次， 查處違規(guī)單位15家， 扣除違規(guī)費(fèi)用、 質(zhì)量保證金21.7萬元，拒付不合理費(fèi)用834筆達(dá)978萬元。
三是把醫(yī)保政策宣傳到定點(diǎn)單位。在簡政放權(quán)、 方便參保人員辦事的環(huán)境下，省級參保人員和定點(diǎn)單位數(shù)量不斷增多， 給醫(yī)保監(jiān)管帶來難度。 我們通過會(huì)議培訓(xùn)、 現(xiàn)場培訓(xùn)、 發(fā)放宣傳單、制作宣傳牌等方式，提高了定點(diǎn)單位對醫(yī)保政策的知曉度， 讓他們主動(dòng)參與費(fèi)用管理，規(guī)范了服務(wù)行為。
網(wǎng)上簽訂協(xié)議 特殊病鑒定下放到醫(yī)院
記者： 在信息社會(huì)里， 參保人員需要及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)、 參保單位需要方便申報(bào)繳費(fèi)、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要及時(shí)結(jié)算……近日，國務(wù)院要求政府部門簡政放權(quán)。 作為政府部門的服務(wù)窗口，你們在這方面做了哪些工作？
劉明： 為了讓參保人員少跑路， 我們創(chuàng)新了經(jīng)辦方式， 讓700多家參保單位實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)網(wǎng)上辦理， 即時(shí)申報(bào)、 即時(shí)審核， 解決了參保單位經(jīng)辦人員的跑腿問題，消除了經(jīng)辦大廳排隊(duì)等候現(xiàn)象，提高了經(jīng)辦效率。同時(shí)，我們簡化了經(jīng)辦流程， 與定點(diǎn)單位在網(wǎng)上簽訂服務(wù)協(xié)議，3-5個(gè)工作日即可完成， 提高了辦事效率。目前，我們與584家定點(diǎn)單位網(wǎng)上簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議， 簽訂率達(dá)100%。
在簡政放權(quán)方面，我們實(shí)行門診特殊疾病委托鑒定， 變一年一申報(bào)為隨時(shí)申報(bào)。去年8月，陜西省人社廳出臺(tái)了 《省級機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申報(bào)鑒定委托管理規(guī)定》，將門診特殊疾病鑒定工作委托給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受聘的臨床專家， 鑒定程序更加簡化； 建立自主申報(bào)、 專家鑒定、 考核監(jiān)管、待遇享受的門診特殊疾病申報(bào)鑒定模式，縮短了辦理周期， 參保人員申報(bào)門診特殊疾病更加便捷， 受到好評。 目前，8308名參保人員通過門診特殊疾病鑒定。
同時(shí)，我們加強(qiáng)對全省醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，分析3項(xiàng)保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，以統(tǒng)計(jì)報(bào)表、 監(jiān)管服務(wù)、待遇落實(shí)為重點(diǎn)，指導(dǎo)地市經(jīng)辦工作；及時(shí)通報(bào)全省經(jīng)辦工作情況，按時(shí)完成統(tǒng)計(jì)，基金報(bào)表的月報(bào)、季報(bào)及年度預(yù)決算工作， 督導(dǎo)落實(shí)上級部門的各項(xiàng)政策， 提升經(jīng)辦能力。 截至10月底， 我省職工醫(yī)保參保者享受待遇555.24萬人次， 基金支付比例達(dá)82%； 居民醫(yī)保參保者享受待遇83.97萬人， 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)72%； 工傷保險(xiǎn)人均一次性工亡補(bǔ)助金57.7萬元，比2014年提高了14%；生育保險(xiǎn)人均津貼待遇9599元， 較2014年增加了816元。
為了方便參保人員異地就醫(yī)， 我們在省內(nèi)11個(gè)市區(qū)參保人員可以在西安市異地就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)上，又開通了韓城市異地就醫(yī)業(yè)務(wù)， 開展了省本級與咸陽、 楊凌， 西安與安康雙向結(jié)算業(yè)務(wù)；我們與青海、海南、新疆、寧夏4省簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算框架協(xié)議。 截至10月底， 我省異地就醫(yī)6.6萬人次， 涉及醫(yī)療費(fèi)用6.1億元， 基金支付3.9億元， 方便了參保人員異地就醫(yī)。 同時(shí)，我們積極探索工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算模式，延安市開通了工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
