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從海量數(shù)據(jù)中找一把尺子
2017-03-09 08:00:01
無憂保
智能監(jiān)控分三步實(shí)施，進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，進(jìn)入醫(yī)生工作站，進(jìn)入健康檔案，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)督、事后追溯。
不久前的一天，在浙江省金華市中醫(yī)院某門診科室，醫(yī)生展示了他的醫(yī)療服務(wù)是怎么受到事中控制的。如果患者是一名女性，醫(yī)生在門診醫(yī)生站系統(tǒng)里開出非那雄鞍片，系統(tǒng)頁面右下角會(huì)彈出一個(gè)框，提示這種藥不能開給女性；如果患者需要輸液，醫(yī)生就不能開口服液，否則系統(tǒng)會(huì)提示給藥途徑不合適；如果患者在其他醫(yī)院開過某種藥， 醫(yī)生重新開出同種(類)的藥,系統(tǒng)會(huì)提示累計(jì)是否超量。
這個(gè)無形的監(jiān)控被稱為診間審核。 2014年9月， 金華市開始建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，除了醫(yī)保費(fèi)用智能審核等5個(gè)浙江省必選模塊，他們增加了4個(gè)自選模塊，診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)輔助分析位列其中，并被列入2015年浙江省 “深化醫(yī)保監(jiān)管年”試點(diǎn)工作。
向前再邁一步從審核醫(yī)療服務(wù)到評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量
雖然監(jiān)管平臺(tái)的建設(shè)始自去年9月份，但早在去年2月，金華市就開始啟動(dòng)醫(yī)保智能審核， 設(shè)定10個(gè)規(guī)則29個(gè)小項(xiàng)， 對(duì)每個(gè)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行逐單事后審核。從去年5月至今年1月，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核單據(jù)處方超過6000萬條，不予支付非合規(guī)費(fèi)用110余萬元。
金華市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任周秀女說，智能審核系統(tǒng)剛一上線，醫(yī)院的問題單據(jù)有五六千條， 現(xiàn)在只有200多條，其中100多條是醫(yī)生可以申訴的。智能審核對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的效果，立竿見影。
“智能審核給了我們一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的工具，管理部門容易發(fā)現(xiàn)問題， 管理的壓力一下子減輕了。” 金華市中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任王曉影說。
金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長邵寧軍認(rèn)為，智能審核提升了對(duì)具體醫(yī)療服務(wù)行為的審核廣度、 深度，樹立了醫(yī)保審核新觀念，即以真實(shí)數(shù)據(jù)為依據(jù)，醫(yī)保政策 （審核規(guī)則）為準(zhǔn)繩，杜絕僥幸心理。
然而，審核只監(jiān)管了醫(yī)療服務(wù)行為， 漏洞控制住了， 大處方管住了，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是好是壞， 水平如何？這個(gè)問題，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的治理能力，更關(guān)乎參?；颊叩母纠?、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)功能。
清華大學(xué)公共管理學(xué)院楊燕綏教授認(rèn)為， 2015年我國醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入深入發(fā)展階段，從醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督邁向醫(yī)療行為監(jiān)督。它正在發(fā)揮中國醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的引擎作用，包括五大功能，即抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)資源合理配制，打造協(xié)議定價(jià)機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療結(jié)算方式， 分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些體現(xiàn)了政府的軟實(shí)力。
實(shí)現(xiàn)這些功能， 路徑不外乎兩條： 走進(jìn)臨床路徑， 實(shí)現(xiàn)信息共享；基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)，進(jìn)行評(píng)估與決策。
鋪設(shè)這兩條路，都要求醫(yī)保部門走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是站在門外。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，在已經(jīng)建立醫(yī)生工作站的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)直接嵌入。這正是人社部 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》提出的目標(biāo)。
而各地醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管現(xiàn)狀， 楊燕綏形象地概括為4個(gè)層次： 最低層次是 “遙遙相對(duì)”，通過總額控制，追求醫(yī)?；鹗罩胶?； 其次是 “走到門外”， 掌握了一些數(shù)據(jù)，開始考慮除基金收支平衡之外的效果；再高一個(gè)層次， “邁進(jìn)醫(yī)院”， 開始智能審核， 通過事后逐單審核， 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)， 堵塞欺詐漏洞；最高的層次是， “走進(jìn)臨床和健康檔案”， 更加熟練地與醫(yī)生、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)話，基于大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，邁向精細(xì)化管理。
無疑，智能監(jiān)控幫助金華市目前走到了醫(yī)保監(jiān)管最前沿。接下來，他們急于求解的是， 面對(duì)審核出的數(shù)據(jù)，如何實(shí)現(xiàn)從關(guān)注醫(yī)療服務(wù)行為外在表現(xiàn)，過渡到探究醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量，增強(qiáng)用數(shù)據(jù)說話的談判能力，從而提升醫(yī)保的宏觀管理能力。
“我們希望找到一把尺子， 來評(píng)價(jià)內(nèi)在的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，用于指導(dǎo)醫(yī)保合理支付?？傤~包干是一種控費(fèi)的有效手段，除此之外，還要想辦法保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供合理的醫(yī)療服務(wù)。”邵寧軍如是說。
尋找一把尺子公平地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)
智能審核的數(shù)據(jù)，是一筆作用不可限量的寶藏。中山大學(xué)國家治理研究院副院長申曙光說，用好數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門在醫(yī)、保關(guān)系中，將成為 “中樞大腦”，負(fù)責(zé)發(fā)出指令。
金華市目前尋尋覓覓的這把尺子， 正是建立在數(shù)據(jù)上。 以數(shù)據(jù)說話， 才能確保這把尺子的客觀、 公正。如此，醫(yī)、保兩方的關(guān)系才會(huì)更加和諧。
有了這把尺子，醫(yī)保付費(fèi)方式將更加科學(xué)。單純的總額控制，以控費(fèi)為最終目的，沒有更多地考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果醫(yī)保部門能更好地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，在支付時(shí)，就可以綜合考慮基金支撐能力與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩個(gè)方面。 “誰的醫(yī)療服務(wù)好，即使費(fèi)用高一些，在支付時(shí)也是可以考慮的。”邵寧軍說。
花錢多少是一個(gè)方面， 療效如何、質(zhì)量如何，是另一個(gè)重要方面。
國務(wù)院醫(yī)改辦專家、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授說，美國相關(guān)部門在對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理中，會(huì)考慮治療效果，病人對(duì)醫(yī)生診斷等醫(yī)療服務(wù)效果的反饋，關(guān)注 “錢花下去，是不是達(dá)到效果”。
目前，金華市的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)已初步建成。 評(píng)價(jià)系統(tǒng)有6個(gè)維度，分別是綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)、DRGS評(píng)價(jià)、 審核結(jié)果評(píng)價(jià)、 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)價(jià)、醫(yī)療過程評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)信息來自參保人、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保部門，包括醫(yī)療質(zhì)量信息、 審核結(jié)果信息、 參保人點(diǎn)評(píng)信息、醫(yī)保醫(yī)師信息。
評(píng)價(jià)維度的設(shè)定需要不斷探索。以DRGS評(píng)價(jià)為例， 實(shí)踐中不可避免會(huì)遇到這些問題，醫(yī)保部門缺乏合并癥信息和手術(shù)相關(guān)信息；數(shù)據(jù)填寫不夠規(guī)范，很隨意，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病人的出院診斷編碼，填成疾病中文名稱。
錢慶文建議， 評(píng)價(jià)系統(tǒng)的參數(shù)，應(yīng)該厘清內(nèi)涵、統(tǒng)一清晰；可以依托健康檔案，對(duì)參保病人進(jìn)行分類。
期待金華為醫(yī)保治理之路，探索出一盞新的明燈。
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