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標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療
智能監(jiān)控核心：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)
2017-03-09 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化以及醫(yī)療保障水平的提高， 人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高。 高質(zhì)量的服務(wù)離不開(kāi)有效的監(jiān)督。 為有效加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作， 保障參保人員合法權(quán)益， 控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)， 人社部辦公廳前不久印發(fā) 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》 （以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《規(guī)程》）。 本報(bào)記者近日圍繞 《規(guī)程》 制定和出臺(tái)的背景、 意義、 智能監(jiān)控的工作重點(diǎn)等問(wèn)題， 采訪(fǎng)了人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心醫(yī)管處處長(zhǎng)段政明。
智能監(jiān)控是醫(yī)保管理五大支柱之一
記者：近日，人社部辦公廳印發(fā)了 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》 （以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《規(guī)程》），請(qǐng)介紹一下 《規(guī)程》 出臺(tái)的背景是什么？
段政明： 首先， 從政策角度來(lái)說(shuō)， 《規(guī)程》出臺(tái)的背景首先是基于《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》。該 《意見(jiàn)》提出，要發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管作用。因此， 《規(guī)程》的出臺(tái)是深化醫(yī)改的需要。 2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以后， 每年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作里面，都有 “要發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的作用” 的要求， 基于此，人社部印發(fā) 《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》。 為指導(dǎo)地方規(guī)范開(kāi)展智能監(jiān)控工作，人社部辦公廳印發(fā)了 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》。
其次，從工作角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理的重要組成部分。如果把醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理比喻成一座大廈， 那這座大廈有五大支柱：協(xié)議管理、付費(fèi)管理、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。由此可見(jiàn)，智能監(jiān)控是支柱之一。
從實(shí)際意義來(lái)說(shuō)，第一，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)、 醫(yī)保待遇水平的提高， 人們的就醫(yī)需求得到極大釋放。我國(guó)參保人數(shù)已經(jīng)突破13億。 市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌政策得以落實(shí)， 報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高， 達(dá)到“765”———“7”是政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例要超過(guò)70%，現(xiàn)在職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)達(dá)到了80%以上，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已經(jīng)突破70%； “6” 是指封頂線(xiàn)要達(dá)到職工平均工資的6倍、居民可支配收入的6倍、農(nóng)民年人均純收入的6倍。 “5” 是對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入水平很低的地區(qū)，設(shè)定了不低于5萬(wàn)元的保底線(xiàn)。
第二， 醫(yī)保管理服務(wù)不斷改善，開(kāi)始即時(shí)結(jié)算，參保人員只需負(fù)擔(dān)自負(fù)部分，其他部分由醫(yī)保中心和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，更加便捷。
第三，傳統(tǒng)的手工審核已經(jīng)不能滿(mǎn)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)管理的需求。參?；颊叩木歪t(yī)量不斷增大，加之醫(yī)療服務(wù)行業(yè)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，而管理部門(mén)對(duì)某些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的把握不是很準(zhǔn)確，可能不同的人會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn)。
綜上，無(wú)論從政策角度還是實(shí)際經(jīng)辦角度， 都需要我們提高審核水平，引入智能監(jiān)控。
記者：加強(qiáng)智能監(jiān)控的意義是什么？
段政明：核心意義是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。智能監(jiān)控從定義上來(lái)說(shuō)，主要是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù) 《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及其他部門(mén)規(guī)定，通過(guò)信息化手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為及費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和控制，有利于保障基金安全、實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、 保障參保人員權(quán)益，這是加強(qiáng)智能監(jiān)控的首要意義。
加強(qiáng)智能監(jiān)控對(duì)醫(yī)保管理也有重要的意義，即減少人為干預(yù)，使管理更加公平、公開(kāi)、公正。
在管理方式上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也將由過(guò)去的逐項(xiàng)審核，轉(zhuǎn)變到把衛(wèi)生、藥品、物價(jià)等各方面管理規(guī)定嵌入到社保經(jīng)辦的管理系統(tǒng)中，更好地規(guī)范醫(yī)保管理。政策規(guī)則可以直接嵌入，管理規(guī)則、分析規(guī)則等則需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)規(guī)則，確定閾值 （又叫臨界值，是指一個(gè)效應(yīng)能夠產(chǎn)生的最低值或最高值）， 比如就醫(yī)人次、 費(fèi)用量等，通過(guò)多種因素分析，發(fā)現(xiàn)可疑的違規(guī)行為， 深入查實(shí)， 進(jìn)行相應(yīng)處理。
加強(qiáng)智能監(jiān)控密切了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的規(guī)則、確定的指標(biāo)、閾值，都需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，尤其是在管理規(guī)則的制定上，除了吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，還要聽(tīng)取醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療專(zhuān)家的意見(jiàn)，達(dá)成共識(shí)之后，再共同執(zhí)行。
不關(guān)注行為， 管理很可能“硬著陸”
記者： 在智能監(jiān)控概念提出之前， 無(wú)論是付費(fèi)管理還是協(xié)議管理，醫(yī)?？赡芨嗟刂圪M(fèi)用控制，強(qiáng)調(diào)基金收支平衡。 引入智能監(jiān)控之后，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理定位是否應(yīng)該有新的認(rèn)識(shí)？
段政明： 我認(rèn)為無(wú)論是智能監(jiān)控引入之前還是之后，醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理都是始終存在并發(fā)揮作用的。引入智能監(jiān)控，是現(xiàn)階段的一項(xiàng)重點(diǎn)工作?？陀^來(lái)說(shuō)，現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理還是比較粗放的，更多是通過(guò)支付制度，但支付制度如果沒(méi)有管到行為，管理很可能“硬著陸”。
實(shí)施智能監(jiān)控之后，管理方式由“只是給錢(qián)”，轉(zhuǎn)變?yōu)榻o錢(qián)的同時(shí)還要監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。參保人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，他享受的服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院發(fā)生。所以，要實(shí)現(xiàn) “以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)保管理的重要性毋庸置疑。
從保障患者權(quán)益的角度來(lái)看，如果不加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益就得不到保障。
此外，醫(yī)、患、保三方關(guān)系的復(fù)雜性， 也要求我們重視智能監(jiān)控工作。醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系至少體現(xiàn)3個(gè) “第三方”： 醫(yī)保和患者之間是保險(xiǎn)關(guān)系，但由第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；醫(yī)患本來(lái)只有醫(yī)生和患者，但離不開(kāi)第三方醫(yī)保支付；醫(yī)保部門(mén)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，是買(mǎi)賣(mài)關(guān)系，但又出現(xiàn)第三方參保人員享受待遇。 此外，還有醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性以及參保患者的個(gè)體差異、醫(yī)生的診療行為差異。
上面談到，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理有五大支柱，這五大支柱相互聯(lián)系、不可分割，不能期望通過(guò)單一的管理模式就能把醫(yī)療服務(wù)管好。
確定閾值如同織漁網(wǎng)
記者：醫(yī)保智能監(jiān)控的工作重點(diǎn)是什么？怎么保障數(shù)據(jù)的安全？
段政明：從今年開(kāi)始，用兩年時(shí)間在全國(guó)推開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作。今年?duì)幦?shí)現(xiàn)50%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展起來(lái)。已開(kāi)展智能監(jiān)控工作的地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)控規(guī)模、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識(shí)庫(kù)建設(shè)。 到2016年， 全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展智能監(jiān)控， 完善相關(guān)知識(shí)庫(kù)，建成一支專(zhuān)業(yè)化的智能監(jiān)控隊(duì)伍，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。
從信息部門(mén)來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。在業(yè)務(wù)層面，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、 參保人員庫(kù)、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)、定點(diǎn)零售藥店庫(kù)、藥品目錄庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)等。
確定監(jiān)控規(guī)則， 分為制度規(guī)則、管理規(guī)則、分析規(guī)則等。規(guī)則定好之后，要確定相應(yīng)的指標(biāo)，比如費(fèi)用指標(biāo)、就醫(yī)頻次指標(biāo)、用藥指標(biāo)等。確定指標(biāo)之后，還要確定閾值，閾值是臨界線(xiàn)，超出或者低于都可能出現(xiàn)違規(guī)，這和織漁網(wǎng)一樣，網(wǎng)眼的大小很重要。
數(shù)據(jù)安全是有保障的。在系統(tǒng)的建設(shè)配置過(guò)程中，結(jié)算系統(tǒng)是實(shí)時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的，監(jiān)控系統(tǒng)從結(jié)算系統(tǒng)里把數(shù)據(jù)“倒” 出來(lái)， 也就是說(shuō)， 結(jié)算系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)在物理上是隔絕的， 因此，數(shù)據(jù)安全是有保證的。另外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)建設(shè)及管理方簽署了保密協(xié)議。
記者：目前，醫(yī)保智能監(jiān)控在地方開(kāi)展的進(jìn)度不一，推進(jìn)這項(xiàng)工作現(xiàn)在面臨的主要困難是什么？ 怎么克服？
段政明：主要是系統(tǒng)建設(shè)比較滯后。金保工程是中央制定政策、地方分散決策，主要建設(shè)資金由地方來(lái)承擔(dān)，而各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，尤其是貧困地區(qū)，系統(tǒng)建設(shè)存在很大的資金壓力。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力也有待提高， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，雙方的談判協(xié)商與有效溝通也有很長(zhǎng)一段路要走。本版漫畫(huà)圖表 趙乃育 作—《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》
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