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做好“加減法” 打好“組合拳”
2017-03-09 08:00:01
無憂保
今年，山東省即墨市把整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合3項保險制度作為工作重點。在醫(yī)保體制整合后，即墨市人社局以惠民便民為核心，在改革醫(yī)保監(jiān)管方式、提升服務上做 “加法”，在審批環(huán)節(jié)、辦理時限上做 “減法”，提高了參保人員的滿意度。
網絡化管理監(jiān)督關口前移
從今年1月起，即墨市將各類參保群體納入同一個管理平臺，實現了醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化，減少了7萬余人重復參保和3000多萬元財政重復投入，提高了經辦管理效率。截至9月底，該市職工醫(yī)保費征繳5.27億元，基金支出3.67億元；居民醫(yī)保費征繳2.32億元，基金支出1.99億元。
為確?；鸶咝н\轉，即墨市醫(yī)保部門創(chuàng)新監(jiān)管方式，把監(jiān)督管理的關口前移，對醫(yī)?；鹬Ц秾嵭芯W絡化管理；對定點單位實行協(xié)議化管理，堅持網絡審核和現場監(jiān)管相結合，出臺了 《定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查日報日清制度》 《出院（門診）病人回訪制度》 《藥品庫存檢查制度》，通過現場檢查和定期檢查等方式， 及時處理違規(guī)行為。截至目前，他們對16家定點醫(yī)療機構下發(fā)了整改通知書，限期整改；對2家違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構進行了處罰； 對26家定點醫(yī)療機構扣款79萬元。
“為了加強管理，我們向定點醫(yī)療機構派駐了28名醫(yī)保專管員，負責日常的醫(yī)保業(yè)務及監(jiān)督檢查工作，實現了對定點醫(yī)療機構的無縫監(jiān)管，確保基金用到實處。”即墨市醫(yī)保中心負責人說。
創(chuàng)新支付方式減輕個人負擔
為更好地保障參保人員基本醫(yī)療權益，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的效用， 即墨市醫(yī)保部門創(chuàng)新支付方式，實施精準化管理。
該市出臺了 《關于進一步完善即墨市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結算辦法的意見》 《關于進一步加強基本醫(yī)療保險住院管理有關問題的通知》 《關于進一步加強門診大病管理的通知》等政策，對住院醫(yī)療費、門診大病醫(yī)療費、社區(qū)普通門診醫(yī)療費等實行總量控制，并且采取人頭費用包干、單病種結算等付費方式，確保基金合理支出、定點醫(yī)療機構服務行為合規(guī)。
在保證醫(yī)療數量、質量和安全的基礎上，即墨市建立了費用超支由定點醫(yī)療機構合理分擔、結余基金由定點醫(yī)療機構合理留用的機制。 在職工醫(yī)保方面， 今年1—9月與去年同期相比，參?；颊叽尉≡嘿M用由5800元下降到5600元，個人次均住院自付費用由1400元下降到1300元； 門診統(tǒng)籌就醫(yī)人次由90萬人次增加到110萬人次，費用報銷額由2000萬元增加到2400萬元。
即墨市醫(yī)保中心負責人介紹：“實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農村參保居民的醫(yī)療保障水平顯著提高，藥品及診療項目由900多種擴大到2400多種，門診大病病種由17種擴大到53種，最高報銷限額 （含大病保險及醫(yī)療救助） 由47萬元提高到88萬元。 參保居民按照一檔、二檔繳費，普通門診報銷待遇由年最高報銷 200元分別提高到720元、300元； 一檔繳費參保居民在二級、 三級定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)療費報銷比例由70%、55%提高到80%、70%。”
為了減輕大病、重病參保患者負擔，即墨市建立了大病保險、醫(yī)療救助相結合的制度，對醫(yī)?；饒箐N后，個人負擔仍較重的重大疾病、罕見病的參保患者，按負擔情況給予補助和救助， 避免因病致貧、因病返貧。
建立聯網平臺提供便捷服務
為方便城鄉(xiāng)參保人員及時結算醫(yī)療費用，即墨市醫(yī)保中心建立了聯網審批平臺。參保人員辦理門診大病手續(xù)，不再局限于社保服務大廳窗口，也可以到定點醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理。
同時，該市規(guī)范經辦流程，壓縮辦理時間：參保人員辦理門診大病證，從10個工作日壓縮至7個工作日；報銷異地就醫(yī)醫(yī)療費，由30個工作日壓縮至15個工作日。另外， 他們對行動不便的獨居老人，采取上門收取材料，審核報銷后將資金劃撥至個人賬戶的辦法；對異地居住參保人員報銷醫(yī)療費，采取審核材料后免費郵寄，免除參保人員路途勞頓之苦。
為了解決異地人員參保繳費、報銷醫(yī)療費難的問題， 過去， 即墨市醫(yī)保中心按照傳統(tǒng)的辦理方式， 對長期駐外人員辦理登記手續(xù)， 需要提供用工合同、 單位派出文件等材料，手續(xù)繁瑣。 現在，即墨市加強醫(yī)保信息化建設， 讓參保單位足不出戶在網上辦理有關業(yè)務。 例如， 一汽大眾青島分公司因為外派人員較多， 若提供所有外派人員用工合同及每人一份登記表， 材料多而手續(xù)繁瑣。現在， 他們在醫(yī)保信息系統(tǒng)設置了電子匯總信息表格、 外派人員信息表， 并且將個人用工合同改為一份公司用工證明， 只要總公司將信息從網上傳輸到醫(yī)保中心，所有人員即可完成備案手續(xù)。
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