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數(shù)據(jù)互聯(lián)互通 管理精細透明
2017-03-09 08:00:01
無憂保
近年來， 在信息技術(shù)的支撐下， 浙江省寧波市不斷提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用水平， 通過醫(yī)保信息系統(tǒng)， 提高了管理服務(wù)能力， 在決策科學(xué)化、 管理精確化、 監(jiān)管智能化的基礎(chǔ)上， 實現(xiàn)了經(jīng)辦一體化、服務(wù)人性化的目標(biāo)。
三大數(shù)據(jù)庫為完善醫(yī)保政策提供依據(jù)
自2001年建立醫(yī)保制度以來， 寧波市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)達710萬人， 參保、 就醫(yī)、 醫(yī)療、用藥等信息達200多億條。 目前，該市醫(yī)保信息系統(tǒng)日交易量達85萬筆， 每天形成醫(yī)保實時結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等信息達1200萬條。 這些數(shù)據(jù)， 既是醫(yī)保管理的核心資源， 也是加強監(jiān)管、 完善政策的依據(jù)。 寧波市人社部門依托穩(wěn)定的信息系統(tǒng)， 建立了參保人員基本信息、 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)信息、醫(yī)保基礎(chǔ)信息三大數(shù)據(jù)庫， 成為大數(shù)據(jù)的基本載體。
為實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、資源共享，寧波市于2012年就建立了一體化的信息系統(tǒng)平臺、 社會保障云平臺， 并且開展了縣、市醫(yī)保支付系統(tǒng)市級聯(lián)網(wǎng)工作。他們采取分批、分步納入的辦法，將奉化、 象山、 寧海、 余姚、 慈溪5個縣市的醫(yī)保支付系統(tǒng)納入市級醫(yī)保系統(tǒng)， 實現(xiàn)了醫(yī)保支付系統(tǒng)市級集中。
“醫(yī)保支付系統(tǒng)市級集中， 不僅提升了一體化信息系統(tǒng)的建設(shè)水平、 為數(shù)據(jù)一體化集成與應(yīng)用鋪平了道路， 而且為大數(shù)據(jù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。”寧波市人社局有關(guān)負責(zé)人介紹說。
智能審核為陽光醫(yī)保打下堅實基礎(chǔ)
2013年， 寧波市人社局利用大數(shù)據(jù)，提升了醫(yī)保監(jiān)管、經(jīng)辦、服務(wù)水平。2015年， 他們提出建設(shè)智慧醫(yī)保， 運用大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保管理服務(wù)水平， 增強醫(yī)保政策制定的科學(xué)性， 實現(xiàn)1+1>2的效果。例如，他們利用大數(shù)據(jù)功能，建立了陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺， 構(gòu)建了覆蓋醫(yī)療服務(wù)全過程的實時、智能、 精確的醫(yī)保監(jiān)控體系， 為陽光醫(yī)保打下了堅實的基礎(chǔ)， 推動了醫(yī)保監(jiān)管從事中、 事后向事前轉(zhuǎn)變。
據(jù)寧波市醫(yī)保中心負責(zé)人介紹： “通過陽光醫(yī)保智能系統(tǒng)，我們可以了解參保人員的近期就診記錄、 醫(yī)藥費用等數(shù)據(jù)， 對診療過程中醫(yī)生超量配藥、 過度檢查等行為， 智能系統(tǒng)會自動提醒”。截至今年9月底，寧波市智能醫(yī)保系統(tǒng)向361家定點醫(yī)療機構(gòu)的10138個醫(yī)生工作站發(fā)送提示1013萬次。 經(jīng)提示后， 醫(yī)生調(diào)整處方39.9萬次， 涉及金額達5128萬元。
同時， 寧波市根據(jù)醫(yī)保審核規(guī)則， 開發(fā)了陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)， 對海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行自動篩選， 初步判斷是否違規(guī)、 是否需要發(fā)送醫(yī)院核查， 以及由審核人員進一步核查。 與以往人工審核到反饋至醫(yī)院需要兩三個月時間相比， 目前， 該智能審核系統(tǒng)只需要15天。
今年， 寧波市醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)市級集中，智能審核系統(tǒng)對86家定點醫(yī)療機構(gòu)的179.94萬條數(shù)據(jù)進行審核， 涉及醫(yī)療費用5.31億元。其中， 違規(guī)數(shù)據(jù)5865條， 涉及費用8.31萬元， 維護了醫(yī)保基金安全。 同時， 該系統(tǒng)推動了醫(yī)保監(jiān)管由粗放向精準(zhǔn)轉(zhuǎn)變； 創(chuàng)建中藥飲片動態(tài)監(jiān)控機制， 通過對帖均費用、 味數(shù)、 貴細藥材限用等數(shù)據(jù)的比較， 及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索； 對3倍定額以上的住院費用和15天內(nèi)重復(fù)住院信息進行監(jiān)控， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為； 對定點藥店藥品的進、 銷、 存進行監(jiān)控， 及時查處串換藥品等違規(guī)行為。
服務(wù)到鄉(xiāng)為經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化奠定基礎(chǔ)
目前， 寧波市醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋全市， 服務(wù)向下延伸到縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)、基層機構(gòu)，醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)實現(xiàn)互聯(lián)互通， 規(guī)范了醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)， 優(yōu)化了業(yè)務(wù)流程， 強化了基金管理， 為醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、 拓展遠程服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。
對參保人員而言， 寧波市拓展遠程服務(wù)， 完善了三大平臺。一是信息系統(tǒng)平臺向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸，加強了數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。 二是信息服務(wù)平臺向基層延伸， 下放服務(wù)事項， 方便參保人員辦事。 三是通過檔案電子平臺， 錄入票據(jù)、單據(jù)等基礎(chǔ)信息， 推進全市一體化經(jīng)辦， 保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作量的科學(xué)調(diào)配，分散了經(jīng)辦壓力，解決了市區(qū)間工作量不均衡的問題。
對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言， 醫(yī)保信息系統(tǒng)通過增加數(shù)據(jù)端， 及時更新醫(yī)學(xué)知識庫， 完善醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師庫和參保人員健康庫， 對醫(yī)保政策庫實行規(guī)范化管理， 并且按照新政策、 新技術(shù)的要求， 及時維護。 實施遠程監(jiān)控、 跟蹤，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。 例如， 在查詢服務(wù)方面，他們及時更新數(shù)據(jù)，確保參保人員可查詢的內(nèi)容更廣、動態(tài)性更強。 在業(yè)務(wù)辦理方面，參保人員通過手機APP模式， 實現(xiàn)個人申報、 支付等業(yè)務(wù)在網(wǎng)上辦理， 為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。
另外， 寧波市利用醫(yī)保短信平臺， 為參保人員提供就醫(yī)費用短信提醒服務(wù)， 并且通過微信平臺， 為參保人員提供就醫(yī)診療、醫(yī)保政策、 業(yè)務(wù)流程等服務(wù)； 通過醫(yī)保APP， 向參保人員提供醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、 定點醫(yī)療機構(gòu)、 定點藥店地址導(dǎo)航等服務(wù)。
大數(shù)據(jù)鑄就了寧波智慧醫(yī)保。隨著大數(shù)據(jù)的不斷發(fā)展和完善，智慧醫(yī)保正成為智慧寧波一張閃亮的名片。
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