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規(guī)范服務行為 確保基金安全
2017-03-10 08:00:01
無憂保
為加強醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點藥店的服務行為，近年來，廣西壯族自治區(qū)南寧市社保局通過完善服務協(xié)議內(nèi)容，強化監(jiān)督檢查力度、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管手段，探索談判協(xié)商機制、推進付費制度改革等舉措，規(guī)范了兩定點單位的醫(yī)療服務行為，抑制了醫(yī)療費用過快上漲趨勢，確保了醫(yī)保基金安全運行。
細化內(nèi)容 完善服務協(xié)議
2013年底， 南寧市社保局按人社部醫(yī)保服務協(xié)議文本模板，結合實際，經(jīng)過多次研討和征求相關部門及定點單位的意見， 完成了2014年度服務協(xié)議版本的修訂。相比2013年度服務協(xié)議，2014年度定點醫(yī)療機構版本將總額付費納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，明確了醫(yī)保醫(yī)師登記備案的程序及違規(guī)處罰措施，將定點醫(yī)療機構違約情形細分為39類，規(guī)定了相應的拒付費用、 通報批評、限期整改，以及暫停結算、終止協(xié)議等處理措施。
南寧市社保局局長劉德寧告訴記者： “我們對定點醫(yī)療機構、定點藥店有關人員進行了集中培訓，通過統(tǒng)一簽訂的方法，使醫(yī)保服務協(xié)議簽訂率達100%。2014年底，我們根據(jù)監(jiān)督檢查的實際情況，對醫(yī)保服務協(xié)議進行了修訂， 使2015年度醫(yī)保服務協(xié)議的條款更具操作性。 通過完善服務協(xié)議內(nèi)容，細化協(xié)議條款，明確了定點醫(yī)療機構的權力、義務和違約責任，為規(guī)范服務行為提供了保證。”
據(jù)悉， 南寧市一直把對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查作為重點工作， 采取的形式有日常稽查、 專項檢查、 夜查房等。2014年， 他們對定點醫(yī)療機構現(xiàn)場稽查， 利用醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)， 在網(wǎng)上稽查處方25.3萬例， 涉及金額10744.56萬元； 審核特殊檢查、 特殊治療48220例， 涉及金額12646.65萬元；終止和暫停31家定點藥店的服務協(xié)議，扣付12家定點藥店質量保證金14.95萬元； 終止1家定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議， 暫停8名違規(guī)醫(yī)師的醫(yī)保服務資格6個月，拒付61家定點醫(yī)療機構的違規(guī)金額1287.59萬元。
南寧市社保局通過強化監(jiān)督檢查力度，特別是現(xiàn)場稽查，規(guī)范了定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，確保了基金的合理使用和運行安全。
智能監(jiān)控 創(chuàng)新監(jiān)管手段
劉德寧介紹說： “自2012年我市被列為人社部醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)試點城市以來，不斷加強軟件系統(tǒng)應用建設。目前，醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)完成本地化改造，實現(xiàn)了參?；颊咔闆r分析功能、部分信息實時數(shù)據(jù)采集及大屏幕滾動顯示功能，監(jiān)控規(guī)則增加到34條。 2014年度，我們通過醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)的篩選，查實違規(guī)項目4814條，涉及金額836.25萬元。 通過創(chuàng)新信息化監(jiān)管手段，緩解了就醫(yī)結算信息量大、實時性要求高與監(jiān)管人手不足的矛盾，提高了醫(yī)保監(jiān)控質量和水平，制約了違規(guī)行為，保障了基金安全。”
南寧市將醫(yī)保醫(yī)師納入?yún)f(xié)議管理范圍，在醫(yī)保結算系統(tǒng)中，建立了醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，并設置了對應的醫(yī)保處方權限。2014年， 他們完成了285家定點醫(yī)療機構、13622名醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)信息入庫工作，根據(jù)違規(guī)情況，暫停了4家定點醫(yī)療機構、8名違規(guī)醫(yī)師醫(yī)保的服務資格。 通過創(chuàng)新醫(yī)保醫(yī)師管理，使醫(yī)保監(jiān)管從對定點醫(yī)療機構延伸到對醫(yī)務人員的監(jiān)管。
同時， 他們在全市范圍內(nèi)開展了 “醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構嚴管年活動”， 南寧市社保局與人社、 衛(wèi)生、 藥監(jiān)、 物價等部門通力協(xié)作， 對全市定點單位進行嚴查、 嚴管、 嚴懲。2014年， 社保局與各職能部門聯(lián)合， 共組織1414人次， 對217家定點單位進行聯(lián)合檢查， 發(fā)揮了各職能部門的監(jiān)管優(yōu)勢， 加大了定點單位的違規(guī)成本， 提高了定點單位履行服務協(xié)議的自覺性。
明確權責 建立談判機制
根據(jù)醫(yī)保改革的要求，南寧市對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用在總額預算的基礎上，實行按總額控制為主，按項目、按人頭、按病種、按床日付費為輔的復合付費方式，由此構建多形式的付費體系，以促進醫(yī)療服務、醫(yī)療費用往合理化方向回歸。
2014年， 是南寧市實施總額控制付費方式的首年， 各定點醫(yī)療機構總額控制指標以其上年度發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用為基數(shù)， 調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一確定為10%。
實行總額付費結算以來，該市大部分定點醫(yī)療機構加強了醫(yī)保管理，加大對不合理用藥、不合理治療、不合理檢查等違規(guī)行為的處罰力度，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用過快上漲的趨勢，減少了基金不合理支出。職工醫(yī)保基金總額控制指標完成104.31%，居民醫(yī)?；鹂傤~控制指標完成105.32%，基本實現(xiàn)預期的總額控制目標。
南寧市社保局通過積極探索，與定點單位建立了談判協(xié)商機制，對服務協(xié)議雙方權利、義務進行明確，提高了服務協(xié)議的執(zhí)行力。從最初的服務協(xié)議文本的征求意見，到對違規(guī)情況處理的協(xié)商，再到約談機制的建立、部分診療項目收費的商定，與定點單位之間鋪墊了一條有效的談判協(xié)商路徑，每年服務協(xié)議簽訂率皆達100%。
另外，在對定點單位的違規(guī)情況處理問題上，南寧市社保局通過雙方協(xié)商達成一致； 建立約談制度，對一些群眾反映或檢查發(fā)現(xiàn)有違規(guī)嫌疑的定點單位、參保人員，及時約談，起到預防警示作用。對于部分不明確收費的診療項目，如浮針、傳統(tǒng)關節(jié)粘連松解術、病理體視學檢查與圖像分析等，及時與定點醫(yī)療機構協(xié)商，規(guī)范了診療項目的治療及收費標準。
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