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執(zhí)行兩審一訴 監(jiān)管診療行為
2017-03-10 08:00:01
無(wú)憂保
如何通過(guò)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管、 規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的診療行為， 降低參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用， 是醫(yī)保經(jīng)辦部門的重點(diǎn)工作之一。
今年以來(lái)， 重慶市墊江縣醫(yī)保中心為管好城鄉(xiāng)參保居民的 “救命錢”，開(kāi)展了網(wǎng)上審核醫(yī)療費(fèi)工作。 他們通過(guò)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督功能， 隨時(shí)審核住院參?；颊叩木驮\情況， 進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，防止了違規(guī)行為的發(fā)生，確保了基金安全。
據(jù)墊江縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹， 他們主要采取了以下措施。
按業(yè)務(wù)流程， 嚴(yán)格執(zhí)行兩審一訴。 在開(kāi)展網(wǎng)上審核醫(yī)療費(fèi)工作中， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？茋?yán)格執(zhí)行初審、復(fù)審、申訴制度。費(fèi)用初審人員對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的信息進(jìn)行篩查， 發(fā)現(xiàn)可疑的不合理檢查、 不合理收費(fèi)、不合理用藥等違規(guī)行為， 提出扣費(fèi)處理意見(jiàn)， 提交給復(fù)審人員。 復(fù)審人員根據(jù)初審情況，對(duì)可疑的參?；颊叩脑\斷、病歷等資料進(jìn)行審核， 對(duì)不合理的診療項(xiàng)目進(jìn)行扣費(fèi)，并將相關(guān)情況通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)提交到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)端。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到扣費(fèi)信息后， 如對(duì)審核扣費(fèi)有異議， 在10個(gè)工作日內(nèi)提供相關(guān)證明材料進(jìn)行申訴。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？平拥缴暝V材料后， 根據(jù)申訴材料復(fù)核， 最終確定扣費(fèi)金額。
杜絕誤判誤審， 堅(jiān)持做到“兩學(xué)一嚴(yán)”。 墊江縣醫(yī)保中心在網(wǎng)上審核醫(yī)療費(fèi)中， 為防止誤判、 誤審等情況的發(fā)生， 工作人員堅(jiān)持做到 “兩學(xué)一嚴(yán)”。 即向費(fèi)用審核的業(yè)務(wù)骨干學(xué)習(xí)， 向醫(yī)學(xué)專家請(qǐng)教學(xué)習(xí)， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保3個(gè)目錄。在遇到疑難問(wèn)題時(shí)， 審核人員通過(guò)電話、 網(wǎng)絡(luò)等方式，向相關(guān)方面的專家請(qǐng)教。 同時(shí)， 醫(yī)保中心組織工作人員參加費(fèi)用審核業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 力爭(zhēng)做到準(zhǔn)確無(wú)誤、 有理有據(jù)，杜絕誤判誤審。
通過(guò)網(wǎng)上審核， 墊江縣醫(yī)保中心把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管從事后提升到了事中、事前， 不僅保證了醫(yī)保基金的合理使用、 參保人員的就醫(yī)權(quán)益不受損， 而且便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)糾正違規(guī)行為。
截至今年6月底， 墊江縣參保人員住院人次與去年同期相比下降了5.4%， 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付下降了10.43%。
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