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商業(yè)健康保險：高付出才會有高回報
2017-03-10 08:00:01
無憂保
商業(yè)健康保險是社會保險的重要補充， 是社會保障制度的重要組成部分
記者： 請介紹一下商業(yè)健康保險的定義，它的報銷范圍是如何規(guī)定的？
李曉林： 商業(yè)健康保險是以人的身體健康為標的， 對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病、 意外失能所致收入損失予以補償?shù)谋ｋU。 同時， 健康保險還包括因年老、 疾病和傷殘需要長期護理而給予補償?shù)谋ｋU。
“商業(yè)” 是相對 “社會” 而言的。 社會保險是為保障社會公眾的基本生活水平而設立的， 是按照適度、 統(tǒng)一的原則約定的保障事項。 社會醫(yī)療保險由于強制性和普及性， 一般采取統(tǒng)一的標準進行繳費和給付， 包括政府補貼。 因此， 社會保險的報銷必然設立一定的標準， 有一些不能報銷的醫(yī)療事項。
商業(yè)保險是由保險雙方自主約定保障事項 （具體稱為 “保險責任范圍”）， 按照保險責任的大小來確定權利義務對等的、合理的保費， 投保人繳納保費， 保險公司提供相應的服務。 它是商業(yè)行為， 保險責任范圍的設定較為靈活， 只要雙方約定合法的保障范圍，便可受到法律的保護。
商業(yè)健康保險是社會保險的重要補充，更是整個社會保障制度的重要組成部分。國家鼓勵商業(yè)健康保險充分發(fā)揮在保障程度上的補充功能和保障范圍上的替代、 升級功能， 從而打造完整的、 多層次的醫(yī)療保障體系。
消費者對保險的需求通常取決于其風險狀況、 風險意識、 收入、 家庭結構等因素。 社會基本醫(yī)療保險對收入相對較高的群體而言， 邊際效用很低， 難以滿足高水平和多樣化的健康保障和醫(yī)療需求。 鼓勵和吸引這一部分人群購買商業(yè)健康保險，不僅能滿足高收入人群特殊的保障需求，更重要的是， 可以釋放一部分政府財政投入， 把這筆錢投放給中低收入階層。 同樣額度的基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助補給低收入階層， 邊際效用更高， 由此， 社會得到的總效用會大大增加。
正是因為商業(yè)健康保險是一種商業(yè)行為， 只要雙方達成一致意見， 即可簽訂保險合同， 所以， 它的報銷范圍是雙方約定的。 保險責任范圍大而廣， 則保費高； 責任范圍小而窄， 保費就便宜。 商業(yè)健康保險的保障范圍常常包括一些基本醫(yī)療保險不報銷的醫(yī)療費用， 如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額以上的事項， 基本醫(yī)療保險不報銷的自費藥品和診療項目等。
記者： 請您簡單介紹一下目前我國商業(yè)健康保險有哪些種類？
李曉林： 商業(yè)健康保險主要包括重大疾病保險、 醫(yī)療費用保險、 失能收入保險和長期護理保險。
重大疾病保險是以疾病為給付保險金條件的保險， 一般在疾病確診后一次性支付保險金。 它的保障程度高， 以惡性腫瘤等疾病為主；保險期限長， 多為終身保險。為了控制逆選擇問題， 通常會規(guī)定一個觀察期，一般為180天。
醫(yī)療費用保險是補償醫(yī)療費用的保險。其中，普通醫(yī)療保險保障一般性醫(yī)療費用，包括門診、 醫(yī)藥費用、 檢查費用等， 保險成本低， 適合一般公眾； 住院保險的保障范圍包括病房費用、治療費用、 設備費用、手術費用、 醫(yī)藥費用； 手術保險則針對必要的手術保障手術費用； 綜合醫(yī)療保險是全面的醫(yī)療費用保險，保障范圍包括醫(yī)療、住院、 手術等一切費用。 綜合醫(yī)療保險的保費較高。
失能收入保險是以意外傷害、 疾病導致收入中斷減少為給付保險金條件的保險。通常針對全殘或部分殘疾， 按月或按周補償； 給付期限分為短期、 長期兩種， 具體期限包括13周、 26周、 52周、 2年、 5年、至65歲、至終身等。
長期護理保險是為因年老、 嚴重或慢性疾病、 傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失， 生活無法自理， 而需要長期照顧的被保險人提供護理服務或費用的保險。 保障范圍主要包括日?；顒幽芰适А?認知能力障礙等； 保障程度一般包括醫(yī)護人員看護、 重度安養(yǎng)護理、 照顧式護理等服務安排或按約定給付費用； 一般給付期為1年、2年、3年或5年， 目前較少提供終身給付。
多種因素促使醫(yī)療總費用中非醫(yī)保費用占比越來越高
記者： 非醫(yī)保費用和醫(yī)保費用 （這里的醫(yī)保指社會基本醫(yī)療保險） 目前在患者看病總負擔中所占比例大約各是多少？ 為什么非醫(yī)保費用占比越來越高？
李曉林： 應該先分清非醫(yī)保費用和醫(yī)保費用兩個概念。就我國目前的發(fā)展階段，有許多通過社會保險予以保障的醫(yī)療事項，諸如常見的住院費用， 也有基本醫(yī)療保險不保障的醫(yī)療事項，比如醫(yī)學美容， 由此，醫(yī)療費用可以分為醫(yī)保費用和非醫(yī)保費用。我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險， 僅僅能報銷常規(guī)成本的藥物， 一些進口的或過高價格的藥物則不在報銷清單上， 由此， 對同一患者的某次診療， 可能存在醫(yī)保費用和非醫(yī)保費用。
目前， 還沒有權威的、 全國范圍內的關于患者醫(yī)療費用中非醫(yī)保費用和醫(yī)保費用占比的統(tǒng)計報告。 從操作性上看， 這涉及到患者的具體病情與目前醫(yī)療手段、 水平等因素， 還涉及到患者的支付能力和非醫(yī)保費用的支付意愿。 從醫(yī)療成本來看，醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用并不一樣。 一些專家做過關于某些常見病的醫(yī)療費用分析， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用及平均增長速度均高于非醫(yī)?；颊?。
除了上述因素， 患者看病時非醫(yī)保費用和醫(yī)保費用占比取決于多種因素。 如前所述， 公眾對保險的需求通常取決于其風險狀況、 風險偏好、 收入與家庭結構等因素。 收入較高的人群在就醫(yī)時常常提出更舒適的診療期望， 要求不同尋常的藥物。從邏輯上推斷， 醫(yī)療科技水平和人們的支付能力提高以及對待健康風險的態(tài)度， 是非醫(yī)保費用占比越來越高的主要原因。
更高的補償水平必須付出更高的保費價格
記者： 有的購買商業(yè)健康保險的人群有這樣的疑惑， 即商業(yè)保險在報銷時為何與基本醫(yī)保使用共同的目錄， 且目錄外的非醫(yī)保費用也不予以報銷，事實是這樣嗎？
李曉林： 商業(yè)健康保險的保障范圍以及補償水平，均取決于保險合同。
如果人們購買的商業(yè)健康保險僅約定了相當于基本醫(yī)療保險保障程度的補償水平，保險公司常常在保險合同中明確規(guī)定，保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額， 非醫(yī)保用藥的費用應從醫(yī)療費中扣減，保費相對便宜。
有一些將目標人群定位于高收入群體的商業(yè)健康保險， 對醫(yī)療費用補償程度做了更高的約定， 針對保障范圍內的醫(yī)療費用， 保險可以提供最高達100%的補償， 且醫(yī)療保險目錄內外的醫(yī)療費用均予以報銷，如某保險合同條款約定， “被保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，我們就被保險人在每次住院期間實際支出的、 合理且必要的、 符合本合同責任范圍（指根據(jù)社會醫(yī)療保險的藥品目錄、 診療項目范圍和醫(yī)療服務設施范圍的規(guī)定， 社會醫(yī)療完全不予支付費用的藥品和項目） 的醫(yī)療費用， 按70%給付保險金。” 該保險公司的另一款醫(yī)療保險產(chǎn)品則在合同中約定可100%報銷。 當然， 此類保險產(chǎn)品的保費價格更高。
因此， 若希望通過商業(yè)健康保險來報銷非醫(yī)保費用， 需購買補償程度更高的相應保險產(chǎn)品。
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