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引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi) 確?；鸷侠碇С?/h1>
2017-03-10 08:00:01
無(wú)憂保
2014年1月， 廣西南寧市實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理， 全市135家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入管理范圍， 其中， 三級(jí)醫(yī)院19家、 二級(jí)醫(yī)院36家、 一級(jí)醫(yī)院80家。
2014年當(dāng)年， 南寧市城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌總控指標(biāo)為111372.93萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌總控指標(biāo)為13289.69萬(wàn)元。 截至2014年年底， 該市職工醫(yī)保基金支出116181萬(wàn)元， 居民醫(yī)保基金支出13995.87萬(wàn)元， 兩項(xiàng)雖略超年初的總控指標(biāo)， 但全市住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率與上年同期相比下降了2.4%， 醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效控制。
費(fèi)用增速減緩個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕
實(shí)施總額控制第一年， 南寧市住院總費(fèi)用、 次均費(fèi)用、 住院統(tǒng)籌費(fèi)用增速均實(shí)現(xiàn)了減緩。 他們通過(guò)約束次均住院費(fèi)用和人次人頭比等指標(biāo)， 引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用， 在有效控制醫(yī)療費(fèi)用、確保基金合理支出、促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展上取得了較好成效。
醫(yī)?？傤~控制對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)， 就是通過(guò)提前設(shè)定的總控指標(biāo)，建立起結(jié)余留用、 超支分擔(dān)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制， 促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立控費(fèi)意識(shí)， 避免承擔(dān)費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)， 主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的自我控制。 南寧市社保局醫(yī)療費(fèi)用核定科科長(zhǎng)蒙彤告訴記者： “從基金的運(yùn)行情況來(lái)看， 我們實(shí)施醫(yī)?？傤~控制以來(lái)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 減少了通過(guò)分解住院、 重復(fù)住院、 降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不規(guī)范方法增加住院人次、 降低人均費(fèi)用的違規(guī)行為。”
實(shí)施醫(yī)?？傤~控制后， 南寧市通過(guò)基金支出總額控制、 監(jiān)控病人自費(fèi)比例的雙重管理方式， 使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)減少使用醫(yī)保目錄外藥品， 有效控制了將醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)嫁到參?；颊呱砩?。 以南寧市職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付為例， 在同等醫(yī)保待遇條件下，2013年和2014年， 次均住院費(fèi)用較上年同期增長(zhǎng)了 5.7%和3.4%， 住院統(tǒng)籌基金支付比例是75.07 %、 75.28 %。 從數(shù)據(jù)上看， 在住院人次增加和次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)比率降低的情況下，住院統(tǒng)籌基金支付比例增長(zhǎng)0.21%。這說(shuō)明， 參保人員的醫(yī)保待遇得到提高，進(jìn)一步減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān)。
由于控制成本、 醫(yī)療管理等方面存在差異， 導(dǎo)致不同醫(yī)院間在結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用時(shí)取得不同的收益。 因此， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)改善就診環(huán)境、 提高服務(wù)質(zhì)量等措施增加服務(wù)量。 南寧市社保局局長(zhǎng)劉德寧告訴記者： “目前，我市部分二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，實(shí)行醫(yī)?？傤~控制后， 從三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人增多。 這在一定程度上反映了，總額控制有利于引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，有利于醫(yī)療資源合理配置。”
制定總控指標(biāo)建立雙控機(jī)制
控制醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)是總額控制結(jié)算的關(guān)鍵。 劉德寧說(shuō)： “我們?cè)O(shè)定的醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)， 既參照了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總額控制指標(biāo)數(shù)， 也綜合了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)、 不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍和能力差異等因素， 盡可能使控制指標(biāo)科學(xué)合理。 通過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)指標(biāo)的設(shè)定表示理解和接受。”
南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)尚曉斌告訴記者： “實(shí)施總額控制結(jié)算后， 我們跟社保局的關(guān)系很融洽。因?yàn)樗麄冎贫ǖ目偪刂笜?biāo)科學(xué)、 公正，主要考察次均費(fèi)用的增長(zhǎng)， 而不是僅僅盯住總額指標(biāo)。 這就促使醫(yī)院有動(dòng)力服務(wù)更多的參?；颊?， 使醫(yī)院管理更加精細(xì)化， 參?；颊咭驳玫綄?shí)惠，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也能管好醫(yī)?；?。 這是一個(gè)三贏的局面。”
為防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、 分解住院費(fèi)用， 南寧市采取月度動(dòng)態(tài)定額控制辦法。 建立縱橫雙重監(jiān)控機(jī)制。 對(duì)同一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)定額監(jiān)控， 以橫向互相牽制、 控制同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)； 對(duì)同一醫(yī)院總額控制指標(biāo)完成量實(shí)行按月監(jiān)控， 以縱向監(jiān)控醫(yī)院年度總額控制指標(biāo)使用情況， 防止出現(xiàn)短期使用完年度總額控制指標(biāo)、 后期推諉拒收醫(yī)保病人降低服務(wù)質(zhì)量情況。建立信息預(yù)警機(jī)制， 定期組織業(yè)務(wù)部門(mén)分析醫(yī)保基金使用情況， 查找異動(dòng)及增減變動(dòng)因素；修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，把總額控制指標(biāo)納入?yún)f(xié)議考核， 明確雙方責(zé)任， 建立分擔(dān)機(jī)制， 即結(jié)余留用、超支分擔(dān)。
健全溝通機(jī)制強(qiáng)化監(jiān)督管理
南寧市醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作實(shí)施以來(lái)， 有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)， 但也出現(xiàn)了一些問(wèn)題， 如個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)直接分配至病區(qū)、 科室， 產(chǎn)生了限制醫(yī)療、 費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等問(wèn)題， 出現(xiàn)了推諉參?；颊摺?轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況， 給參?；颊咦≡簬?lái)不便。 還有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映， 參保人員在醫(yī)療服務(wù)中提出過(guò)高的要求， 而總額控制指標(biāo)跟不上醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)。 另外， 出現(xiàn)新的醫(yī)療技術(shù)和藥品， 部分醫(yī)院反映指標(biāo)不夠用，要求增加指標(biāo)。
劉德寧說(shuō)： “下一步， 我們要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管， 以開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)管年活動(dòng)為契機(jī)， 聯(lián)合衛(wèi)生等部門(mén)， 重點(diǎn)監(jiān)管實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收參保病人、 降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、 虛報(bào)服務(wù)量等行為， 完善醫(yī)保信息系統(tǒng)， 暢通舉報(bào)投訴渠道， 明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 通過(guò)稽核查處、 結(jié)算管理等方式，遏制醫(yī)保違規(guī)行為。
蒙彤認(rèn)為， 今后他們要健全醫(yī)保雙方溝通機(jī)制， 主動(dòng)邀約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人， 對(duì)醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)、 次均費(fèi)用， 以及在診治過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行座談， 及時(shí)了解總額控制在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題； 建立溝通協(xié)商機(jī)制， 實(shí)行總額控制情況定期通報(bào)，確保基金運(yùn)行更加安全、 合理。 對(duì)少數(shù)醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行專項(xiàng)警醒約談。 同時(shí)， 做好醫(yī)保政策宣傳工作， 讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員了解總額控制的重要性， 理解支持醫(yī)保改革。
由于單一的付費(fèi)方式不能解決某些特殊情況， 南寧市社保局將探索在總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)、 按病種付費(fèi)、 按人頭付費(fèi)等復(fù)合方式， 并將總額控制與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定、 醫(yī)保醫(yī)師管理等掛鉤， 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總額控制力度。
2017-03-10 08:00:01
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