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標(biāo)簽： 改革
公立醫(yī)院改革蓄勢待發(fā)
2017-03-10 08:00:01
無憂保
2015年是 “十二五” 的收官之年， 新醫(yī)改步入了第6個(gè)年頭。 作為醫(yī)改重中之重的公立醫(yī)院改革也進(jìn)入關(guān)鍵階段。
2009年， 以解決老百姓看病難、看病貴為目標(biāo)的新醫(yī)改正式進(jìn)入實(shí)施階段。 作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體， 公立醫(yī)院的改革一直是新醫(yī)改的 “牛鼻子”。 然而， 幾年來， 公立醫(yī)院改革久未破冰， 百姓未見實(shí)效。
公立醫(yī)院改革究竟難在什么地方？ 公立醫(yī)院改革又能否走出 “零和博弈” 的困局？ 今后的改革方向又是如何？
在零和博弈中徘徊
公立醫(yī)院改革一直被視為影響新醫(yī)改推進(jìn)的核心。 然而， 涉及到“政事分開、 管辦分開、 醫(yī)藥分開、營利與非營利分開” 等部分的改革一直步履維艱。
“原有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制已不適應(yīng)當(dāng)前的環(huán)境和未來的發(fā)展形勢， 改革是利益的再分配， 要打破既有利益固化的格局， 阻力很大。” 國務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司原司長朱幼棣認(rèn)為， 建立現(xiàn)代的醫(yī)院管理體制和機(jī)制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵， 而醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革涉及相關(guān)部門的財(cái)權(quán)、 人事權(quán)、 管理權(quán)、 審批權(quán)等利益權(quán)力的再分配， 各部門、 各方利益與權(quán)力的糾葛， 直接影響著改革的進(jìn)程。
在幾年的實(shí)踐中， 很多地區(qū)的公立醫(yī)院改革基本集中在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、 取消藥品加成、 降低檢查價(jià)格等方面的博弈中。 如之前的重慶醫(yī)改， 結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格只維持了7天的時(shí)間， 即宣布改革暫停， 被稱為史上 “最短命”的醫(yī)改。
無論是藥品價(jià)格改革， 抑或是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整， 又或者是政府投入補(bǔ)償機(jī)制的建立， 這些改革皆應(yīng)歸根在切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴的問題上來。
然而， 幾年來多方的博弈并未讓患者受惠， 老百姓看病難、 看病貴的問題依然沒有得到有效解決。數(shù)據(jù)顯示， 全國醫(yī)療費(fèi)用從2008年的1.2萬億元增加到2014年的3.6萬億元，增加200%。
中歐商學(xué)院教授蔡江南認(rèn)為，公立醫(yī)院改革主要集中在管理體制和收入補(bǔ)償機(jī)制兩方面， 從2009年新醫(yī)改開始即提出 “管辦分離”， 建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，其核心問題是管理權(quán)從政府下放到醫(yī)院本身，使得公立醫(yī)院本身具有人、財(cái)、物獨(dú)立自主權(quán)， 政府回歸行業(yè)監(jiān)管職能。 顯然，政府 “放權(quán)”是政府利益的 “自我革命”，面臨的難度不言而喻。
在采訪中， 記者發(fā)現(xiàn)， 很多地區(qū)的公立醫(yī)院改革受阻于地方政府投入補(bǔ)償并不積極。 很多地方政府認(rèn)為， 造成老百姓看病貴、 看病難的關(guān)鍵原因是藥品價(jià)格虛高， 政府大額補(bǔ)償并沒有真正意義上補(bǔ)償?shù)焦卜?wù)上。 同時(shí)， 財(cái)政支出的壓力也讓地方政府對(duì)投入補(bǔ)償存在天然的抵觸情緒。
而多年來形成的財(cái)政投入少、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由行政定價(jià)的機(jī)制，又造成醫(yī)護(hù)人員的陽光收入普遍偏低， 因此薪酬制度改革也是公立醫(yī)院改革中的關(guān)鍵一環(huán)。 在薪酬制度這項(xiàng)系統(tǒng)性改革未塵埃落定前， 醫(yī)院對(duì)藥品價(jià)格改革積極性并不高。
顯然， 在醫(yī)改這一牽涉多方利益的系統(tǒng)改革中， 缺乏頂層設(shè)計(jì)是導(dǎo)致公立醫(yī)院改革徘徊在 “零和博弈”困局中的關(guān)鍵所在。
改革動(dòng)力來自何處
上世紀(jì)80年代， 醫(yī)院開啟市場化改革大幕。 幾十年的市場化經(jīng)營中， 公立醫(yī)院的逐利機(jī)制逐步形成。進(jìn)入醫(yī)院的藥品價(jià)格在招標(biāo)后， 提高15%的價(jià)格銷售， 成為多年來公立醫(yī)院形成的 “以藥養(yǎng)醫(yī)” “以材養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行模式的重要原因。
“公立醫(yī)院改革是當(dāng)下最難的。”朱幼棣說， 一方面我國公立醫(yī)院多，占醫(yī)療衛(wèi)生資源的90％左右， 即醫(yī)生、 護(hù)士、 醫(yī)務(wù)技術(shù)人員等， 絕大多數(shù)在公立醫(yī)院中從業(yè)。 另一方面，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)問題多多。 以藥養(yǎng)醫(yī)、 過度檢查、 過度治療， 還有高收費(fèi)、 亂收費(fèi)， 以及藥品銷售的回扣、醫(yī)生的處方費(fèi)等等。
幾年來， 新醫(yī)改讓公立醫(yī)院回歸公益性的改革困難重重。 顯然，破除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”， 醫(yī)生灰色收入鏈條被斬?cái)啵?藥商、 材商利潤空間被壓縮， 醫(yī)院收入會(huì)大幅下降， 相關(guān)人員的尋租空間也不復(fù)存在。 在政府投入補(bǔ)償機(jī)制尚未完善、 醫(yī)護(hù)人員薪酬改革還沒破冰、 相關(guān)配套機(jī)制還處于探索階段的情況下， 這樣的 “自我革命” 式的改革， 對(duì)于公立醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員而言是缺乏持續(xù)性動(dòng)力的。
同時(shí)， 醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到基本藥物制度、 縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革、 藥品價(jià)格機(jī)制等多項(xiàng)內(nèi)容， 醫(yī)改也絕不是單純的技術(shù)層面的改革， 而是牽涉到政治、 經(jīng)濟(jì)、 社會(huì)發(fā)展、 文化價(jià)值觀念等多方面的因素。 要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，需要有宏觀戰(zhàn)略思路， 更需要有多部門協(xié)同推進(jìn)的統(tǒng)籌力量。
在采訪中， 記者發(fā)現(xiàn)， 遏制藥品中間環(huán)節(jié)的改革呼聲很高， 相當(dāng)大一部分人認(rèn)為， 藥價(jià)虛高是中間流通環(huán)節(jié)多、 藥商和材商的利潤高造成的。
據(jù)了解， 全國藥品經(jīng)銷商約有12000多家， 它們是全國各類藥品、耗材以及醫(yī)療器械的 “搬運(yùn)工”。 全國藥品經(jīng)銷商的平均利潤率在1%左右， 營利空間很小。 一部分經(jīng)銷公司是國有醫(yī)藥站改制而來， 還有一部分經(jīng)銷商認(rèn)準(zhǔn)， 醫(yī)藥流通是民生的必需部分而進(jìn)入市場的。
“其實(shí)， 我們的利潤很低很低，做這個(gè)行業(yè)只是圖穩(wěn)， 即渠道順暢后， 基本利潤空間是相對(duì)穩(wěn)定的。”一家省級(jí)醫(yī)藥公司副總經(jīng)理李林說。
由于我國地域廣闊， 很難實(shí)現(xiàn)砍掉中間流通環(huán)節(jié)、 藥品廠商和醫(yī)院實(shí)時(shí)無縫對(duì)接。 “藥品廠商鮮有這么強(qiáng)大的運(yùn)輸和倉儲(chǔ)能力。” 李林說， 更重要的是， 很多藥品對(duì)運(yùn)輸和倉儲(chǔ)的條件要求非常嚴(yán)苛， 如溫度、 濕度等， 這要求藥品經(jīng)銷商必需具備較強(qiáng)的行業(yè)能力。”
據(jù)了解， 我國的藥品經(jīng)銷市場準(zhǔn)入的門檻很高， 很多藥企對(duì)經(jīng)銷商的資質(zhì)、 倉儲(chǔ)運(yùn)輸能力和規(guī)范運(yùn)作管理有著嚴(yán)格的審查制度。
顯然， 在當(dāng)前公立醫(yī)院改革全面鋪開的形勢下， 找到公立醫(yī)院改革的內(nèi)在動(dòng)力比減少改革阻力更具有現(xiàn)實(shí)意義。
未來改革之路漫漫
“公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)系統(tǒng)改革， 涉及到價(jià)格體制改革、 醫(yī)保支付體制改革、 醫(yī)療人才服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方式改革、 醫(yī)療人才就業(yè)方式改革以及醫(yī)藥分家等多方面的問題，需要更高層面的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌力量。” 蔡江南說， 當(dāng)前公立醫(yī)院改革進(jìn)入全面深化階段， 需要有一套整體協(xié)調(diào)、 系統(tǒng)科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)方案。這樣， 公立醫(yī)院的改革之路才能走下去。
解決醫(yī)療市場供給不足的問題，亦是改革不可忽視的部分。 到2013年3月末， 我國民營醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到10166所，占全國醫(yī)院數(shù)量比例達(dá)到43.24%， 但在診療人次上僅為6003萬人， 只占全國醫(yī)院門急診診療人次的10%左右。 民營醫(yī)院的發(fā)展，必然讓醫(yī)療市場充滿競爭和活力，建立起平等、 自由和競爭的醫(yī)療市場環(huán)境， 這將是促發(fā)公立醫(yī)院改革破局的介入點(diǎn)。
朱幼棣認(rèn)為， 對(duì)現(xiàn)行的公立醫(yī)院實(shí)行分類， 改善國家對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入不足的狀況， 是未來公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。
“醫(yī)療服務(wù)的需求是有層次的，改革財(cái)政投入的前提和關(guān)鍵，是對(duì)現(xiàn)行的公立醫(yī)院實(shí)行分類。”朱幼棣說，如果不分類，就無法適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場日益多元化、多樣化的需求，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)體系投入的邊際就無法界定， 就不可能有舍有保， 規(guī)范不同級(jí)別、 不同服務(wù)對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無序競爭。圖表來源：新華每日電訊
近年來， 在我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、 藥品生產(chǎn)流通體制
改革中， 作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最難點(diǎn)， 公立醫(yī)院改革明顯滯后。 公立醫(yī)院改
革得好不好,直接關(guān)系到醫(yī)改成敗。 日前， 國務(wù)院辦公廳印發(fā)的 《關(guān)于城市公立
醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》 提出， 2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改
革試點(diǎn)， 到2017年， 城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開。 這是全面深化公立
醫(yī)院改革的重要一步。
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