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總額控制用數(shù)據(jù)說話換位思考用情感化醫(yī)院
2017-03-10 08:00:01
無憂保
總額控制是指醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算，對(duì)年度內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行總額控制的管理辦法。近年來，福建省福州市結(jié)合本地實(shí)際，以全國醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市為契機(jī)，積極探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，率先實(shí)施總額控制下的付費(fèi)方式改革，遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。近日，記者采訪了福州市醫(yī)保中心主任劉登祥。
控制指標(biāo) 雙方協(xié)商談判
作為全國醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市，福州市是如何推行這項(xiàng)改革的？在推行過程中遇到了哪些問題，是如何解決的？
“總額指標(biāo)的確定， 關(guān)系到總額控制能否成功推進(jìn)，能否取得實(shí)效。” 劉登祥說， 2012年， 他們根據(jù)人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》 精神，選定3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行總額預(yù)付，并且根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年的門診人次、次均費(fèi)用、住院費(fèi)用、疾病構(gòu)成等數(shù)據(jù)，參考全國、全省、本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額，測(cè)算出試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施總額預(yù)付下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)方式改革。另外，他們根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、發(fā)展趨勢(shì)和參保人員的就醫(yī)習(xí)慣進(jìn)行比對(duì)，測(cè)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的基本值。
有了總額控制指標(biāo)的基本值，就可以掌握翔實(shí)的醫(yī)保數(shù)據(jù)。怎么讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保改革？劉登祥說： “福州市的情況比較特殊，70%以上的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在省級(jí)醫(yī)院，他們不缺病人，我們沒法用行政手段干預(yù)。因此，我們建立了公開透明的談判機(jī)制，采取松緊結(jié)合、溝通協(xié)調(diào)的辦法，得到他們的理解支持。”
據(jù)悉，為推進(jìn)總額控制工作，福州市醫(yī)保中心擬定了總額控制談判指標(biāo)， 通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3輪協(xié)商談判，確定了每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。 “總額控制指標(biāo)確定后，我們對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不包干，也不搞一刀切，如果年度內(nèi)發(fā)生政策調(diào)整、突發(fā)事件、價(jià)格變動(dòng)等情況， 我們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用較大、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)重組兼并、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)參保人員人次數(shù)增加且費(fèi)用超標(biāo)的， 可經(jīng)過協(xié)商談判，適當(dāng)調(diào)整總額控制指標(biāo)。”劉登祥直言， “在談判中，我們用前期測(cè)算的大量數(shù)據(jù)說話，以理服人，并且站在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度換位思考，傾聽他們的意見和建議，以情感人。”
在廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見和平等協(xié)商談判的基礎(chǔ)上， 福州市醫(yī)保中心草擬了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，征求其意見和建議。同時(shí)，他們組織專業(yè)部門深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聽取院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處等人員的意見，并且召開座談會(huì)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提意見，也可向人社局提建議。對(duì)收集到的意見和建議，進(jìn)行整理歸納分類，吸收合理可行的建議，完善協(xié)議內(nèi)容；邀請(qǐng)醫(yī)保專家論證，增強(qiáng)協(xié)議的合理性、科學(xué)性、可操作性。協(xié)議文本確定后，他們?cè)侔l(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)院務(wù)會(huì)討論批準(zhǔn)后，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
劉登祥說： “為了提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的積極性，我們建立了結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制。年終，我們根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)預(yù)留基金實(shí)行年終總決算，參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出控費(fèi)總額指標(biāo)的，由我們與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按7∶3 比例分擔(dān)； 控費(fèi)總額指標(biāo)節(jié)余，我們根據(jù)考核情況予以滾存。”
督促控費(fèi) 邀請(qǐng)專家會(huì)診
針對(duì)實(shí)行總額控制后一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收醫(yī)保病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，福州市是如何解決這一問題的？
劉登祥直言： “為了避免上述問題的發(fā)生，我們制定了嚴(yán)格的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員門診就診人數(shù)、住院就診人數(shù)、重復(fù)就診率、重復(fù)住院率、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、 自費(fèi)率、 高額費(fèi)用、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、 病人滿意率、日常監(jiān)察、投訴率等指標(biāo)，納入服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)了服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量的考核力度，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控費(fèi)而出現(xiàn)治療不足、推諉病人等問題。”
另外， 福州市醫(yī)保中心通過信息系統(tǒng)稽核、 現(xiàn)場(chǎng)稽核、專項(xiàng)稽核、聯(lián)合執(zhí)法等方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，打擊醫(yī)保欺詐行為，對(duì)過度檢查、過度治療、過度用藥等不合理支出予以拒付。同時(shí)，他們建立了醫(yī)保專家?guī)欤?邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30多個(gè)專業(yè)的299名專家參與醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為；對(duì)典型案例，他們邀請(qǐng)醫(yī)保專家進(jìn)行會(huì)診，提高稽核管理的科學(xué)性。
為使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有充裕的資金周轉(zhuǎn)，福州市采取按月結(jié)算、年終清算的方式，將總額控制指標(biāo)按月分解，做到結(jié)算及時(shí)，緩解了醫(yī)院資金壓力。為掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)情況，福州市醫(yī)保中心建立了定期回訪制度，通過調(diào)查走訪，實(shí)地了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)情況，并向超出總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出警示，督促其加強(qiáng)管理，完善內(nèi)控機(jī)制，提高控費(fèi)意識(shí)。
談到改革成果， 劉登祥如數(shù)家珍： “自2013年實(shí)施總額控制后，我市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)8%，與2011年、2012年相比，醫(yī)療費(fèi)下降了8.2個(gè)百分點(diǎn)、6.2個(gè)百分點(diǎn)， 醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨于合理， 醫(yī)?；鸾Y(jié)余3000萬元， 首次實(shí)現(xiàn)收支平衡、 略有結(jié)余。如今，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)了，醫(yī)?；鸬氖褂寐手鸩教岣?。”
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