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遏制不合規(guī)行為 控住不合理支出
2017-03-10 08:00:01
無(wú)憂保
“經(jīng)過(guò)幾年的合作， 我們切實(shí)感受到了昆明市醫(yī)保中心服務(wù)的精細(xì)化、人性化和科學(xué)化。是他們對(duì)我們的關(guān)心和支持，讓醫(yī)院在規(guī)范管理、 科學(xué)運(yùn)作上取得了明顯成效。” 近日，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院院長(zhǎng)石驥感慨地對(duì)記者說(shuō)。
2012年，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院在昆明市醫(yī)保中心的幫助下，啟動(dòng)了醫(yī)保管理改革。經(jīng)過(guò)3年多的實(shí)踐，該院的門診量從當(dāng)初的87萬(wàn)人次上升到130.4萬(wàn)人次，住院平均日由12.77天下降到9.36天，藥占比從40.9%下降到26.5%。
“由過(guò)去的抵觸情緒到現(xiàn)在的愉快合作，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院是我們加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的一個(gè)縮影。為了強(qiáng)化定點(diǎn)單位管理，我們轉(zhuǎn)變服務(wù)角色，以轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、健全全民醫(yī)保體系、提升全民醫(yī)保質(zhì)量為主線，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)、改革創(chuàng)新，并取得了積極成效。”昆明市醫(yī)保中心主任李衛(wèi)明說(shuō)。
完善兩定點(diǎn)管理：出臺(tái)實(shí)施辦法 建立仲裁機(jī)制
解決參保人員看病難、看病貴問(wèn)題，是昆明市醫(yī)保改革的重點(diǎn)。然而， 由于定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的趨利性， 改革成效并不明顯。 在2008年至2011年的4年間， 昆明市一些兩定點(diǎn)單位冒名住院、 掛床住院、劃卡購(gòu)物等違規(guī)違法行為還很突出。
為破解這一難題，昆明市出臺(tái)了 《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理實(shí)施辦法》，率先建立了兩定點(diǎn)單位準(zhǔn)入退出機(jī)制、醫(yī)保爭(zhēng)議第三方仲裁機(jī)制和專家評(píng)估制度。昆明市醫(yī)保中心醫(yī)管處處長(zhǎng)周海英說(shuō)，他們?cè)跔I(yíng)造合理、 公平、公開(kāi)氛圍的同時(shí)，按照主體協(xié)議解決共性問(wèn)題、附加協(xié)議解決個(gè)性問(wèn)題的要求，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，使協(xié)議內(nèi)容落到實(shí)處。同時(shí)，他們還出臺(tái)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法，建立了醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)，并且依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審核、稽核等工作。
推進(jìn)付費(fèi)方式改革：實(shí)施總額控制 減少基金支出
當(dāng)前， 在醫(yī)保工作基金量龐大、 服務(wù)人群眾多、 就診規(guī)模大增、結(jié)算辦法復(fù)雜、定點(diǎn)單位增加的情況下，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式以提高基金績(jī)效就顯得至關(guān)重要。
近年來(lái)，昆明市對(duì)職工醫(yī)保實(shí)施總量控制、質(zhì)信雙評(píng)、考核付費(fèi)的結(jié)算辦法，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施住院費(fèi)用平均付費(fèi)的結(jié)算辦法，加強(qiáng)了基金監(jiān)管。同時(shí)，他們推行病種付費(fèi)結(jié)算管理辦法，使參保職工和參保居民的結(jié)算病種擴(kuò)大到了32種和38種。
2014年，昆明市實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制度改革。 “我們按照先職工醫(yī)保后居民醫(yī)保、 先市本級(jí)后縣（市）區(qū)的順序，在30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了總額控制、 協(xié)商分配、按月預(yù)付、年終清算的辦法，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行分析通報(bào)。” 李衛(wèi)明說(shuō)，在改革過(guò)程中，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有抵觸情緒，推諉醫(yī)保病人，使參保人員持醫(yī)?？?/a>無(wú)法住院。面對(duì)基金壓力，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性地收治一些危重病人，拒收或少收常見(jiàn)病、慢性病的參保患者，給改革帶來(lái)巨大的壓力。
“我們通過(guò)走訪、 座談、 一對(duì)一等方式，與部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)面對(duì)面交談，定期通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)，共同解決改革過(guò)程中的問(wèn)題。” 昆明市醫(yī)保中心稽核處處長(zhǎng)胡曉宏說(shuō)，他們耐心細(xì)致的服務(wù)，改善了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵觸情緒，很多醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管控，減少了不合理檢查、治療和用藥。同時(shí)，他們制定了 《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制協(xié)商談判工作規(guī)程》 《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革工作方案》，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判總額控費(fèi)分配方案。
以上措施， 促進(jìn)了改革步伐，昆明市本級(jí)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支出從2014年上半年的增幅44.74%，到下半年的減少9.45%，6個(gè)月基金減少支出1.82億元。由此可見(jiàn)，醫(yī)?？傤~控制改革在就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用、基金支出等方面取得積極成效。
讓參保人員得實(shí)惠：開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件 提供快捷服務(wù)
2014年，昆明市出臺(tái)了 《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程、就醫(yī)指南、結(jié)算辦法等做了明確規(guī)定，并且制定了財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度，出臺(tái)了醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理辦法，完善了政策體系。
為了方便參保人員就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)基金監(jiān)管，昆明市出臺(tái)了 《醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施方案》，分步推進(jìn)，加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。目前，該系統(tǒng)已經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核，并將新的審核、監(jiān)控規(guī)則添加到監(jiān)控系統(tǒng)中。另外，昆明市將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、離休干部管理信息系統(tǒng)進(jìn)行了三網(wǎng)整合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理。醫(yī)保信息統(tǒng)一后，確保了制度間參保數(shù)據(jù)的唯一性和真實(shí)性，解決了重復(fù)參保、 重復(fù)補(bǔ)助的問(wèn)題。 同時(shí)，昆明市醫(yī)保中心與信息中心積極配合，開(kāi)發(fā)了醫(yī)保村村通手機(jī)應(yīng)用軟件系統(tǒng)，給參保人員提供方便快捷的服務(wù)。
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