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標(biāo)簽： 醫(yī)保
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展構(gòu)建和諧醫(yī)保
2017-03-11 08:00:01
無(wú)憂保
長(zhǎng)期以來(lái)，在我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響之下， 居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬在人社、衛(wèi)生兩個(gè)部門(mén)管理，導(dǎo)致兩項(xiàng)制度之間缺乏銜接與協(xié)調(diào)。隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展， 兩項(xiàng)制度運(yùn)行出現(xiàn)城鄉(xiāng)參保居民待遇不同、重復(fù)參保等問(wèn)題， 既影響了社會(huì)公平， 也造成財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助和浪費(fèi)社會(huì)管理資源。2012年， 山東省提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。 作為山東省第一批試點(diǎn)地區(qū)———東營(yíng)市，是如何完成整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度？ 在推進(jìn)這項(xiàng)工作中， 做了哪些有益的探索？近日，本報(bào)記者采訪了東營(yíng)市社保中心副主任郭曉峰。
順應(yīng)大勢(shì) 整合制度
“山東省為何選東營(yíng)市作為第一批醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)單位， 你們的優(yōu)勢(shì)在哪里？” 面對(duì)記者的提問(wèn)， 郭曉峰說(shuō)：“隨著職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度的建立， 為人社部門(mén)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度積累了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。特別是我市有一支專(zhuān)業(yè)的隊(duì)伍，可以為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這些管理經(jīng)驗(yàn)和精干的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍就是我們的優(yōu)勢(shì)。”
2012年， 東營(yíng)市按照山東省政府的要求， 率先完成了居民醫(yī)保、 新農(nóng)合制度的整合工作；2013年， 他們按照新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 兩年來(lái)，他們按照 “統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整體推進(jìn)、全面覆蓋、 創(chuàng)新發(fā)展”的工作思路，完善了居民醫(yī)保政策，提升了制度運(yùn)行和管理服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式、統(tǒng)一藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄、 統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理的 “六統(tǒng)一” 改革目標(biāo)。 目前， 東營(yíng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)117.69萬(wàn)人。
待遇提高 繳費(fèi)銜接
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，老百姓關(guān)心的是待遇問(wèn)題， 城鎮(zhèn)居民擔(dān)心待遇會(huì)不會(huì)降低， 農(nóng)村居民害怕繳費(fèi)高、 無(wú)力承擔(dān)。東營(yíng)市在制定城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌政策時(shí)， 是如何解決這一問(wèn)題的？
郭曉峰解釋說(shuō)，他們按照繳費(fèi)水平平穩(wěn)銜接、 待遇水平就高的原則，先采取 “一制兩檔”，逐步過(guò)渡到 “一制一檔”的辦法。 2013年， 東營(yíng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)立了80元、120元兩個(gè)繳費(fèi)檔次， 提高了醫(yī)保待遇水平， 參保居民在三級(jí)、二級(jí)、 一級(jí)醫(yī)院住院， 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例是60%、75%、90%；門(mén)診慢性病種擴(kuò)大到31種；城鄉(xiāng)參保居民在普通門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo) 50%，最高支付150元。
2014年， 東營(yíng)市實(shí)施 “一制一檔” 制度， 即個(gè)人繳費(fèi)提高到150元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高到360元； 參保人員享受醫(yī)保待遇水平全市統(tǒng)一。2015年， 他們將個(gè)人繳費(fèi)提高到200元，財(cái)政補(bǔ)助提高到400元。
建立城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，是打破部門(mén)利益、加強(qiáng)部門(mén)合作的一項(xiàng)改革，需要政府、人社、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、 醫(yī)院、 藥店等多部門(mén)的合作。東營(yíng)市做了哪些有益的探索？郭曉峰坦言： “靈活的繳費(fèi)方式解決了城鄉(xiāng)居民的參保問(wèn)題， 配套的制度和多部門(mén)的合作，是保障這項(xiàng)政策落實(shí)到位的體現(xiàn)。 我們建立了居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，實(shí)行門(mén)診基層首診、按人頭付費(fèi)、分級(jí)結(jié)算等方式；探索居民門(mén)診慢性病新型管理辦法，根據(jù)不同病種特點(diǎn)和歷年費(fèi)用情況，實(shí)行按病種設(shè)置藥品目錄及支付限額制度；探索精神類(lèi)疾病按床日定額結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)了合理治療、適度控費(fèi)的目標(biāo)；探索住院付費(fèi)方式改革，實(shí)行總額控制、病種分值結(jié)算方式，合理控制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)；建立居民大病保險(xiǎn)制度，向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，保障了大病參?；颊叩尼t(yī)療需求。”
為了方便城鄉(xiāng)參保居民就醫(yī)結(jié)算，東營(yíng)市投資300萬(wàn)元開(kāi)發(fā)了城鄉(xiāng)居民社保信息系統(tǒng)，建立了市、 縣、 鄉(xiāng)、 村4級(jí)信息系統(tǒng)，建立了異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。 “目前，我們與118家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，讓城鄉(xiāng)參保居民享受到了即時(shí)結(jié)算的服務(wù)。”郭曉峰自豪地說(shuō)。
方便群眾 贏得贊譽(yù)
回眸兩年多的積極探索，東營(yíng)市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌工作取得了階段性成效。一是體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性。醫(yī)保整合后出臺(tái)的統(tǒng)一管理制度和補(bǔ)償政策，消除了城鄉(xiāng)身份界限。 二是提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平。他們按照 “待遇就高” 的原則， 城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高了9.3%， 普通門(mén)診提高了10.6%， 門(mén)診慢性病提高了22.1%。 三是降低了管理成本。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門(mén)管理，便于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各險(xiǎn)種進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)施統(tǒng)一的管理辦法， 節(jié)約了運(yùn)行成本，杜絕了重復(fù)參保現(xiàn)象。與醫(yī)保整合前相比，2013年，東營(yíng)市減少重復(fù)參保8.2萬(wàn)人， 減少財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼2670萬(wàn)元。四是規(guī)范了基金管理。在紀(jì)檢、審計(jì)、財(cái)政等部門(mén)的配合下， 他們強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管， 規(guī)范了就醫(yī)行為，保障了基金安全。五是方便了參保居民就醫(yī)購(gòu)藥。他們通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)對(duì)接，擴(kuò)大了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍， 方便了參保居民就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。2014年， 他們對(duì)老百姓看不起病和因病返貧問(wèn)題進(jìn)行了民意調(diào)查， 城鄉(xiāng)居民滿意率達(dá)98%，贏得了贊譽(yù)。
談到當(dāng)前面臨的困難，郭曉峰直言有三：居民醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)較大；醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅猛， 年增長(zhǎng)28%； 基層經(jīng)辦力量薄弱，98名醫(yī)保經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)117萬(wàn)名居民醫(yī)保的基金征繳、費(fèi)用審核結(jié)算、醫(yī)療稽查等工作。 “我們將推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；落實(shí)居民大病保險(xiǎn)制度，緩解因病返貧；加強(qiáng)基金監(jiān)管，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生；探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，解決經(jīng)辦力量薄弱問(wèn)題， 為城鄉(xiāng)參保居民提供方便快捷高效的服務(wù)。”郭曉峰如是說(shuō)。
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