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標簽： 醫(yī)保
智能監(jiān)管推動智慧醫(yī)保
2017-03-11 08:00:01
無憂保
我國經(jīng)濟步入新常態(tài)， 對全民醫(yī)保制度是機遇也是挑戰(zhàn)。而醫(yī)保的全覆蓋、 人口的老齡化等， 都要提高醫(yī)保的保障水平， 增加醫(yī)保基金的支出。 因此， 醫(yī)保管理從制定政策轉到加強管理， 實現(xiàn)綜合、 開放、 多元、 系統(tǒng)的現(xiàn)代化治理。 浙江省杭州市有845萬名參保人員、2000多家定點藥店、800多家定點醫(yī)療機構， 醫(yī)保經(jīng)辦機構每天面對26萬人次的就醫(yī)信息、審核500多萬條就醫(yī)數(shù)據(jù)，壓力巨大。所以，管好用好參保人員的救命錢， 就成為醫(yī)保管理者的首要問題， 對杭州市醫(yī)保局局長謝道溥來說，這筆賬算得更加精細。
診間結算 大數(shù)據(jù)說了算
“面對每天海量的數(shù)據(jù)， 僅憑醫(yī)保局幾十個人是不行的，需要強大的信息系統(tǒng)做支撐， 讓智能醫(yī)保推動醫(yī)療改革。”杭州市醫(yī)保局局長謝道溥坦言， 他們在推進智能醫(yī)保過程中，市委、市政府積極推進市民卡。目前，近800多萬人擁有市民卡。 這張卡， 整合了醫(yī)保部門的醫(yī)?？?/a>、 衛(wèi)生部門的醫(yī)院診療卡和電子健康檔案等多部門的信息，實現(xiàn)了網(wǎng)絡互聯(lián)。
有了互通的網(wǎng)絡和整體的推進， 杭州市醫(yī)保局借助信息化手段， 打通了市民卡與醫(yī)?？?/a>的通道， 醫(yī)生給參保患者開完藥即可結算， 免去了參保人員繳費排隊之苦。 “這項服務被我們稱為診間結算，使定點醫(yī)療機構收費窗口減少了31個，緩解了醫(yī)患矛盾，提高了滿意度。” 謝道溥說， 他們憑借信息系統(tǒng)積累的大數(shù)據(jù)， 建立了醫(yī)保智能監(jiān)管平臺， 加大了對定點醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管力度， 如大處方、 重復檢查、 濫用藥品等違規(guī)行為明顯減少。
醫(yī)保局運用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)， 如何判斷定點醫(yī)療機構為參保人員提供的醫(yī)療服務是否合理？ “比如， 定點醫(yī)療機構看了10萬名感冒的參保病人， 我們從醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺可以看到， 副高職稱醫(yī)生如何診療、 主治醫(yī)師如何診療。通過這個數(shù)據(jù)模型， 我們可以找到不合理的診療單， 如果超出正常分布的，就是異常診療， 就存在違規(guī)行為。” 謝道溥直言，正是醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)幫助醫(yī)保部門構建了臨床知識庫。
據(jù)悉， 杭州市臨床知識庫不僅收集了所有的醫(yī)保政策，而且建立了診療、 藥品與疾病、 診斷之間的對應關系， 使醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)自動對醫(yī)生的處方進行審核。 謝道溥解釋說： “醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)對臨床知識庫的醫(yī)保費用自動審核， 可以發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療服務是否存在過度醫(yī)療和醫(yī)療缺失， 我們醫(yī)保部門對審核出的不符合醫(yī)保政策規(guī)定的處方、 診療項目重點監(jiān)管。 同時， 臨床知識庫還可以為分級診療提供支持， 例如， 對基層社區(qū)定點醫(yī)療機構引導參保人員治療、 轉診， 成為定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務的 ‘外腦’。”
杭州市通過智能化、 信息化手段， 促使定點醫(yī)療機構提高服務水平。 對醫(yī)保局來說提高了哪些經(jīng)辦能力？ 謝道溥直言： “醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)， 讓我們掌握了大量的基礎數(shù)據(jù)， 對海量報銷單據(jù)進行智能化的逐單審核， 尤其是對相對復雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為， 能夠快速便捷地識別和自動智能審核， 節(jié)約了大量的人力和物力，提高了醫(yī)保經(jīng)辦水平。”
智能審核 讓違規(guī)行為無處可逃
隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容， 醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大， 各種違法違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象較為突出， 原有的醫(yī)保管理方式在目前醫(yī)?；鸾Y算和監(jiān)管等方面顯得乏力。 杭州市除了醫(yī)保智能監(jiān)管外，在其他方面做了哪些創(chuàng)新？
謝道溥說： “我們依托醫(yī)保智能管理平臺， 創(chuàng)新了醫(yī)保監(jiān)管方式， 遏制了騙保、 欺詐等行為， 對過度醫(yī)療、 大處方織密了篩查大網(wǎng)。 同時， 我們采取部門合作、 亮劍行動等，撬動了公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革， 形成了監(jiān)管合力，使醫(yī)保監(jiān)管更有力。”
首先， 建立監(jiān)管機制。 杭州市人社局與食藥局對定點藥店聯(lián)合檢查，規(guī)范其服務行為， 提升了監(jiān)管水平和服務能力，維護了基金安全和參保人員用藥安全。 目前， 杭州市醫(yī)保參保率達98%以上，全市參保人數(shù)達817萬人，已進入全民醫(yī)保時代， 定點藥店達1071家， 監(jiān)管壓力和難度增大。 人社局和食藥局通過加強合作， 建立了系統(tǒng)共建、 誠信共評、 信息共享的長效監(jiān)管機制， 引導定點藥店規(guī)范經(jīng)營， 促進和完善了定點藥店監(jiān)管體系建設。
其次，建立信息共享機制。 杭州市人社局與食藥局合作，完善了對定點藥店藥品的進、 銷、 存管理， 加強了駐店藥師庫、誠信體系等建設，實現(xiàn)了資源共享。
最后， 建立評價體系互認機制。 杭州市建立了定點藥店評價體系的互認機制， 制定了定點藥店信用等級評定標準，在有關合作項目實施中，評測方法和處理結果共同認證。
“據(jù)悉，在2014年的亮劍行動中，你們重點檢查了杭州市747家兩定點單位， 查處225家違規(guī)單位， 追回醫(yī)?；?85萬元。你們是如何做到精準打擊違規(guī)單位行為的？”記者問。
謝道溥說： “醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)功不可沒。” 在醫(yī)保管理上有兩個全程監(jiān)管。 一是將大數(shù)據(jù)應用在醫(yī)保管理實踐中，2013年， 杭州市開發(fā)了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)， 實現(xiàn)了事前規(guī)則提醒、 事中結算控制、 事后計算機審核的全程監(jiān)管模式。 二是依托醫(yī)保信息監(jiān)管平臺， 對原制定的38類規(guī)則、54725條規(guī)則進行細化完善， 并將這些規(guī)則進行實時監(jiān)控、 提醒和審核， 通過規(guī)范定點醫(yī)療機構的上傳數(shù)據(jù)， 對兩定點單位的醫(yī)療服務行為實現(xiàn)了全程監(jiān)管， 同時掌握了違規(guī)線索， 找準了監(jiān)管重點并加以查處。
2014年， 杭州市醫(yī)保對兩定點上報數(shù)據(jù)審核剔除率呈下降趨勢， 違規(guī)醫(yī)療費用較上年下降了47.95%， 問題單據(jù)較年初下降了31.37%。 在全國醫(yī)?；鹬Ц镀骄龇^大的情況下，杭州市醫(yī)保費用控制在10%左右，充分體現(xiàn)了其監(jiān)管水平和管理能力。
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