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標(biāo)簽： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理:在搏弈中前行
2017-03-11 08:00:01
無憂保
去年10月底， 人社部社保中心印發(fā)了 《基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》， 強(qiáng)化了醫(yī)保管理部門以協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)。 今年1月， 中國醫(yī)院協(xié)
會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了 《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》， 旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保服務(wù)行為， 引導(dǎo)行業(yè)自律。 醫(yī)保管理部門和醫(yī)
院既然不是行政隸屬關(guān)系， 那么， 如何對醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)和約束？ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理， 在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長中能起到什么作用呢？
趙國品 作
去年10月底， 人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心印發(fā)了 《基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》， 這是1998年以來的首次修訂， 更是醫(yī)保部門在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理漫漫長路上，邁出的探索之步。
醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在行政隸屬關(guān)系， 如何發(fā)揮監(jiān)控作用？———以協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)
1998年， 我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 《基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本 （文本）》隨之配套出臺(tái)。
然而， 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化和全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)， 醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加， 就診人數(shù)不斷攀升， 醫(yī)療管理必須與時(shí)俱進(jìn)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議文本必須修訂。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》 第三十一條明確規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要， 可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議， 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、 必要的醫(yī)療服務(wù)。 而新醫(yī)改亦要求， 充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。
醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)沒有行政的隸屬關(guān)系， 如何發(fā)揮監(jiān)控作用？ “協(xié)議管理是統(tǒng)領(lǐng)， 核心是購買服務(wù)。” 在人社部社保中心醫(yī)療服務(wù)管理處處長段政明看來， 醫(yī)保管理部門必須以協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)， 通過付費(fèi)方式來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為， 通過醫(yī)保醫(yī)生管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 通過醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控來發(fā)現(xiàn)、 查實(shí)、 處理違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為， 通過醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級管理， 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。
協(xié)議管理事關(guān)重大。 此次修訂 《基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議范本》 謹(jǐn)慎穩(wěn)妥， 前后花費(fèi)兩年時(shí)間，總共修改了二十多稿。
段政明透露， 此次修改協(xié)議范本的原則： 第一， 以保障參保人的權(quán)益為目標(biāo)； 第二， 以 《社會(huì)保險(xiǎn)法》 和新醫(yī)改的要求為依據(jù)； 第三， 以原有文本的框架、 地方的探索實(shí)踐為基礎(chǔ)； 第四， 以新增條款和細(xì)化條款為重點(diǎn)；第五，以可操作性為落腳點(diǎn)。
修改后， 協(xié)議條款從46條增加到67條，增加了信息管理、違約責(zé)任等章節(jié)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主體內(nèi)容是醫(yī)保費(fèi)用支付。 如何才能既控制費(fèi)用增長， 又調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性？
———多種付費(fèi)方式并行， 總額控制為主導(dǎo)
在業(yè)界， 流傳著這樣一個(gè)故事———北京某醫(yī)院2013年的醫(yī)保費(fèi)用目標(biāo)是13億元，年底結(jié)算時(shí)用了11.9億元， 結(jié)余了1.1億元。 醫(yī)保管理部門檢查以后， 發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院的考核指標(biāo)符合設(shè)定的考核指標(biāo)， 扣除了500萬左右的違規(guī)費(fèi)用， 結(jié)余的1億元全部留給醫(yī)院。
看似白給醫(yī)院1億元， 實(shí)際上是醫(yī)院、醫(yī)保管理部門的雙贏。 “如果醫(yī)院不是通過控制成本， 而是堅(jiān)持?jǐn)U張式發(fā)展。 或許， 為了獲得1億元， 至少要用4億的醫(yī)療費(fèi)用。通過醫(yī)保付費(fèi)方式的引導(dǎo)， 則結(jié)余了3億元。 而醫(yī)院通過控制成本， 獲得了1億元。”段政明評價(jià)道。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主體內(nèi)容是醫(yī)保費(fèi)用支付。 此前協(xié)議里費(fèi)用支付內(nèi)容很簡單。 這一次， 總額控制、 按病種付費(fèi)、 定額付費(fèi)、人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式都寫入了協(xié)議。
選擇哪種付費(fèi)方式， 和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭強(qiáng)與弱、 醫(yī)療服務(wù)的習(xí)慣、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等都有關(guān)。
“我們以總額控制的付費(fèi)方式為主導(dǎo)，住院和門診大病盡量實(shí)施按病種付費(fèi)、 按定額付費(fèi)， 對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 社區(qū)醫(yī)院、 門診探索按人頭付費(fèi)。”段政明說。
多種付費(fèi)方式結(jié)合的好處在于， 如果只有總額控制， 則僅有目標(biāo)， 沒有明細(xì)。 如果沒有總額控制， 只有其他付費(fèi)方式， 則有可能總額管不住。
較為明顯的改變在于， 以前， 按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)， 醫(yī)院打一針賺一針的錢， 多打多得?，F(xiàn)在， 按總額控制時(shí)， 醫(yī)院的價(jià)值取向發(fā)生了改變， 藥品從利潤中心變成了成本中心，因?yàn)槊坑靡环皱X的藥， 就會(huì)消耗了一塊錢的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)盡量選擇錢少的藥。
總額控制不等于總額限制， 控制費(fèi)用不是控制服務(wù)， 控制的是過快增長的費(fèi)用， 控制的是浪費(fèi)的費(fèi)用。 “當(dāng)然， 可能會(huì)帶來有的醫(yī)院推諉重癥病人， 這需要醫(yī)保管理部門監(jiān)督檢查， 如果醫(yī)院沒有按照臨床路徑執(zhí)行， 就可能會(huì)帶來醫(yī)療質(zhì)量的下降， 我們會(huì)扣分。”
在總額控制醫(yī)保付費(fèi)的管控中， 不同醫(yī)院院長對此的態(tài)度迥異。 有的醫(yī)院院長努力通過控制成本獲得結(jié)余留用， 而有的院長仍然是 “等、 靠、 要”， 總是反映醫(yī)保給的基金不夠。 在段政明看來， “醫(yī)藥費(fèi)用的浪費(fèi)像吸了水的海綿，擠一擠總是有的。”
醫(yī)院與醫(yī)保部門始終處于博弈之中， 協(xié)議管理內(nèi)容必須適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
———僅靠協(xié)議規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為很難， 但沒有協(xié)議會(huì)更難
為了讓協(xié)議管理更好地發(fā)揮作用， 全國各地醫(yī)保管理部門多措并舉。
廣州市將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信用等級得分高低， 細(xì)分為 “AAA” “AA” “A” 三個(gè)等級， 對于不同信用等級采取了不同的監(jiān)督檢查、 費(fèi)用審核方式， 并通過對不同信用等級采取不同的獎(jiǎng)懲措施等手段。
寧波市要求醫(yī)院對自制制劑的使用、 處方外配、 使用單價(jià)200元以上的醫(yī)用材料等都作出了詳細(xì)的規(guī)定， 同時(shí)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、 服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料時(shí)應(yīng)知情告知， 經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用， 重視患者的知情權(quán)。
河北省秦皇島市實(shí)行了駐院代表制度，改事后處罰為事前監(jiān)督， 取得了良好效果，醫(yī)療費(fèi)用的增長呈明顯下降趨勢。
北京市朝陽區(qū)不斷創(chuàng)新科技， 研發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理軟件， 將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、 日常審核、 檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)錄入系統(tǒng)， 為日常檢查存檔、 資料查詢、 年底考核評分提供支持， 自動(dòng)生成每月考核結(jié)果，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)， 實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。
路漫漫其修遠(yuǎn)兮。 段政明表示， 醫(yī)院最多會(huì)在3年內(nèi)摸透醫(yī)保部門的管理措施， 由于醫(yī)院與醫(yī)保部門始終處于博弈之中， 因此， 醫(yī)保管理部門的協(xié)議管理內(nèi)容必須適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
“我們會(huì)根據(jù)新情況新問題， 根據(jù)一些普遍的、 突出的問題， 在協(xié)議重點(diǎn)領(lǐng)域增加條款、 修改條款。” 段政明感慨道， “僅靠協(xié)議來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為確實(shí)很難， 但如果沒有協(xié)議的話會(huì)更難。 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)。”摘自《基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》
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